Radioterapia en cáncer de cabeza y cuello: ¿cuándo altamente focalizada y cuándo no?

Con las importantes limitaciones que da el no ser especialista en radioterapia, sino simplemente un oncólogo clínico, quisiera proponer una reflexión sobre los patrones de uso, la utilidad, y los patrones de fracaso de la radioterapia altamente focalizada (IMRT, radioterapia de intensidad modulada) en pacientes con cáncer epidermoide de cabeza y cuello.

Una vez aceptado que la IMRT define con mejor precisión el volumen "blanco" (target volume, TV), y que el uso de un algoritmo computacional "inverso" permite identificar los tejidos a proteger de la radiación en forma muy rigurosa, lo clásico es que digamos que "permite proteger las parótidas" y (dato no menor) mejorar la calidad de vida del paciente: menos xerostomía, menos disgeusia, menos "comida con sabor a cartón". No es poco.

Pero también podemos preguntarnos si esa misma precisión en la distribución de dosis alcanzada con IMRT no incrementa el riesgo de recaída en los márgenes del TV, y si no existe la posibilidad de no detectar lesiones incipientes. Modernos trabajos apuntan al uso del PET-FDG en la determinación del TV (más la evaluación clínica y por resonancia magnética y TC), pero el punto es: la tasa de recaída (fracaso) de la IMRT en cáncer epidermoide de cabeza y cuello... ¿cómo se compara con la tasa de fracaso de la RT-3D (tridimensional, conformada)? ¿Cómo utilizar óptimamente los resultados del PET-FDG? Habrá que definir el TV en función de un cierto valor mágico de corte en el hipermetabolismo (SUV, standardized uptake value - o como dice un amigo, distinguido radioterapeuta norteamericano: "stupid, useless value")? ¿Qué margen tratar, alrededor del valor de SUV elegido: 1 cm, 5 mm, ... qué? Y sobre todo: ¿por qué, con qué evidencia clínica?
Una rápida mirada a la base de datos Pubmed muestra que hay pocos estudios comparativos, aleatorizados, y debemos conformarnos (?) con series retrospectivas.

Una vez ante el problema consumado (recaída post-IMRT en - o cerca de - el tumor primitivo, o recaída en el cuello), ¿qué hacemos?
- Más IMRT podría ser inadecuado, ante la sospecha de enfermedad multifocal (sea que la detectemos o no). En ese caso, un PET-FDG podría ayudar a reconocer enfermedad recaída que de otro modo no trataríamos.
- Más IMRT (re-irradiar con IMRT) solamente en el sitio de recaída macroscópica? Algunas publicaciones sugieren hacer solamente esto (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jan 7. The Pattern of Failure After Reirradiation of Recurrent Squamous Cell Head and Neck Cancer: Implications for Defining the Targets. Popovtzer A, Gluck I, Chepeha DB, Teknos TN, Moyer JS, Prince ME, Bradford CR, Eisbruch A). Esta estrategia busca minimizar el daño potencial por la re-irradiación en áreas sin enfermedad clínica (cuello, tejidos vecinos al sitio de recaída). Lamentablemente, sólo contamos con series de observación, generalmente de una institución única. Y es poco probable que veamos ensayos aleatorizados en este tema.
- Utilizar RT-3D (conformada)? El razonamiento sería: si hubo recaída, puede haber más enfermedad subclínica, y tendría poco sentido restringir el volumen a tratar. Esto puede asociarse con importante toxicidad.

Reflexionando, administrar RT-3D como primera opción en cáncer epidermoide de cabeza y cuello recién diagnosticado tiene la ventaja de tratar más enfermedad subclínica (estadísticamente hablando), y la desventaja de mayor toxicidad e impacto negativo en la calidad de vida, en tanto que IMRT preservaría mejor la función salival.
Ante la recaída, "estamos jugados", y podría ser menos importante (o quizás imposible) mitigar la toxicidad.
¿O los lectores favorecerían RT-3D inicial, y justamente, IMRT para el terreno más difícil de la recaída?

La dificultad es que carecemos de ensayos aleatorizados para apoyar una recomendación.
La "otra" dificultad es el precio exorbitante que se pide por la IMRT y por el FDG-PET, la consiguiente denegatoria de cobertura, la instauración "de facto" de un doble estándar (una terapia para gente con adecuada cobertura, versus otra terapia para gente sin ella). Otra injusticia.

¿Querrían los lectores ilustrarme al respecto? Parece un problema no tan raro de encontrar.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Distribución de equipamiento médico: una mirada federal

Un adecuado diagnóstico, estadificación, tratamiento y monitoreo de éste último, conforman instancias en que el recurso a la tecnología médica se hace necesario, o directamente, crítico.

Puede hablarse de un "piso de tecnología disponible" sin el cual es muy difícil, si no imposible, cumplir eficazmente con el objetivo asistencial.

Dadas las afirmaciones precedentes, una mirada federal descubre rápidamente que a pocos kilómetros de las grandes ciudades de la Argentina, la disponibilidad de un nivel de equipamiento razonable-mínimo se evapora. Hasta hace pocos años, había ciudades capitales de provincia que no contaban con equipos de radioterapia - de ningún tipo, ni en el sector público ni en el privado. Actualmente, son varias las ciudades de más de 100.000 habitantes sin adecuado equipamiento.

En mi opinión, el ejemplo más emblemático es la ciudad de San Carlos de Bariloche. Polo de atracción turística nacional e internacional, Bariloche es sede de una fábrica de bombas de cobalto. Pero carece de cualquier equipo para administrar radioterapia. Los pacientes deben recorrer 400 km hasta Cipoletti para recibir terapia radiante. Esto implica mudarse por la duración del tratamiento (entre 1 y 2 meses), desarraigarse en condiciones de salud a veces precaria, incurrir en gastos extra, no poder trabajar o estar alejado de la familia. Todo esto, por decisiones que se toman y tomaron a más de 1000 km de Bariloche, en la capital provincial.

Esto no es una "prédica de porteñito": en el Hospital Garrahan, en la ciudad de Buenos Aires, no funciona el resonador desde hace años... porque se robó el componente electrónico que lo controla... hace muchos años. Equipo nuevo, obra civil, todo... parado, cubierto por plásticos. Esa es otra tristísima cara de nuestro "sistema" de salud.

No hace falta ningún genio para elaborar un listado de necesidades tecnológicas básicas y de mediano nivel: tiene que haber una capacidad tecnológica que permita el diagnóstico (por imágenes, de intervencionismo, y de anatomía patológica), la estadificación, y el tratamiento - y su correcto monitoreo, al menos en los centros urbanos, y con un criterio estratégico de distribución.

Comenzando por lo más básico, servicios de Patología bien equipados y con insumos para inmunomarcación (conozco un hospital público que no tuvo micrótomo funcionante por largo tiempo, y cuyas piezas de resección se acumularon... en formol). La tecnología de imágenes creció mayormente a expensas de la inversión privada ("se enchufa, y se comienza a facturar"), pero las inversiones en equipos de radioterapia deben ser muy bien planificadas.

Aquí es donde entra a relucir nuestra falta de estadísticas confiables sobre incidencia y prevalencia de cáncer. Justamente estos datos permitirían optimizar la inversión en equipamiento, personal, insumos, etc, y además, colaborarían en el monitoreo del cumplimiento de objetivos sanitarios. Una provincia - dicen - tuvo que hacer cerrar el registro de cáncer de un hospital público de su capital, porque éste - dicen - mostraba que las pacientes con cáncer de cuello no vivian "allá arriba, metidas en la sierra", sino aquí abajo, en las humildes barriadas que rodean esa capital. Claro, con esos datos no se justificaba la compra de una flotilla de camionetas 4 x 4 (compra directa, dijeron) "para ir a buscar a las mujeres con cáncer a la sierra". Un subsidio al boleto de colectivo hubiera ayudado más.

Confío en que los lectores saben dónde nos aprieta el zapato. Que ellos y ellas conocen en qué ciudades es una odisea tener una urgencia con un paciente oncológico (ej, una compresión medular). Que muchos saben que "no es vida" subirse a la "combi" y hacer todos esos km de ida y vuelta a la radioterapia.

Si asignamos prioridades inteligentemente, y armamos un Plan Nacional de Cáncer, con foco en la prevención, una decisión política fuerte (poner los medios para que nadie muera de un cáncer curable) y un fuerte apoyo a las tecnologías que necesitamos (y no a las que deseen insertarnos), podremos vivir mejor. Estadísticas confiables, planes racionales y prudentes, ejecutados en tiempos adecuados y con criterio, monitoreo de los resultados, y así.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Antioxidantes y prevención del cáncer: si o no?

Diversos estudios observacionales mostraron que una dieta rica en frutas y verduras frescas, con alto contenido de antioxidantes, reduce el riesgo de varias enfermedades, entre ellas algunos tipos de neoplasias.

Esto ha despertado, desde hace años, el interés del público y de la comunidad médica en consumir y recetar suplementos vitamínicos con antioxidantes, como las vitaminas C, E y beta caroteno. La hipótesis sería que consumir estos suplementos, aún en pacientes sin deficiencias vitamínicas, podría prevenir algunas neoplasias.

Se han realizado numerosos estudios clínicos randomizados contra placebo, que han demostrado que estas vitaminas no tienen un efecto protector contra el cáncer. En algunos casos, incluso se observó un aumento del riesgo para los pacientes asignados a la rama del beta caroteno, especialmente de cáncer de pulmón en fumadores.

Recientemente Lin et al publicaron en el J Natl Cancer Inst. (2009 Jan 7;101(1):14-23. Epub 2008 Dec 30) el siguiente trabajo: Vitamins C and E and beta carotene supplementation and cancer risk: a randomized controlled trial.

En el mismo se seleccionaron 7627 mujeres de las 8171 que habían participado en el Women's Antioxidant Cardiovascular Study, en el cual habían sido asignadas al azar a una de cuatro ramas: 500mg de Vitamina C diarios, 600 UI de Vitamina E día por medio, 50 mg de beta caroteno día por medio o placebo.

Durante un promedio de 9.4 años de tratamiento, 624 mujeres desarrollaron cáncer invasivo y 176 murieron de cáncer. No se registraron efectos estadísticamente significativos en la incidencia de cáncer por el uso de ningún antioxidante. Comparados con el grupo placebo, los RR fueron 1.11 en el grupo de la vitamina C, 0.93 en el de la vitamina E, y 1.00 en el de beta caroteno.

Tampoco se registraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad. Los RR fueron de 1.28 en el grupo de la vitamina C, 0.87 en el vitamina E, y 0.84 en el de beta caroteno. La duración del tratamiento y la combinación de los distintos antioxidantes tampoco tuvo efectos sobre la incidencia de neoplasias o la muerte por cáncer.

La evidencia muestra entonces, una vez más, que la suplementación con vitaminas C, E o beta caroteno, no presenta beneficios en cuanto a prevención primaria del cáncer o mortalidad por cáncer. Siendo la misma cada vez más contundente, creo que es responsabilidad de todo médico el divulgarla y compartirla, tanto con los colegas como con los pacientes.

Uso del Pap en la era del marketing vacunatorio

¿Qué sucede y qué sucederá en los próximos años, bajo la intensa campaña de marketing y - en ocasiones - información sesgada sobre las vacunas contra HPV?

Los médicos sabemos que el cáncer de cuello uterino es una enfermedad maligna vinculada con una amplia variedad de tipos de virus HPV, y que la prevención primaria requiere campañas de educación, métodos de protección contra ésta y otras enfermedades de transmisión sexual, y controles adecuados de Pap (citología vaginal con técnica de Papanicolaou). Esta última es una medida de bajo costo, difundible aún con el endeble, inequitativo y nada solidario "sistema" de salud que tenemos y (bien empleada) reduciría marcadamente los nuevos casos (incidencia) y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. De hecho, hay amplia experiencia en países no precisamente rebosantes de recursos (Cuba, Costa Rica) y en otros con más adecuados sistemas de salud (Francia, Canadá, países escandinavos). Aún más, se ha calculado qué número de Paps a lo largo de la vida permite optimizar la ecuación: vidas salvadas/ dineros invertidos, en una comparación internacional.

Pero basta una campaña publicitaria con una figura famosa para hacer tambalear toda la estructura. Con ayuda, claro: fue lamentable que LALCEC se prestara a esto. En algunas ciudades del interior del país, las voluntarias de las sedes locales de LALCEC se apresuran a aclarar: "no tenemos nada que ver con LALCEC Buenos Aires". Así estamos.

¿Hace falta recordar que ninguna de las dos vacunas aprobadas es terapéutica (es decir, no actúa contra la lesión maligna establecida)? ¿Se debe señalar que una de ellas se vende a un precio de lista de $ 926 por dosis (son tres dosis), cuando en EEUU el precio es de U$S 130?

¿Habrá que aclarar para todos y todas que la vacunación "a ciegas" (es decir, sin evaluar si hay infección previa por uno de los tipos de HPV cubiertos por la vacuna) sólo "reduce el riesgo entre 17 y 44%", y es "plata tirada"? Estas cifras surgen del ensayo aleatorizado contra placebo, denominado FUTURE II, financiado por el laboratorio Merck. Vean la figura en el link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1915/F1

¿Cómo clarificar que los ensayos clínicos publicados en texto completo se refieren a un seguimiento de 3 a 4 años, y que nadie aclara que no sabemos cuál sería la duración de la protección, en el mejor escenario posible?

¿Nadie va a señalar la inconsistencia entre el rango de edad de los ensayos clínicos controlados utilizados para la aprobación (15 a 26 años) y las recomendaciones de prestigiosas instituciones sanitarias ("vacunar en edades 9 a 26")?

¿Cómo tomar la declaración de la American Cancer Society, en el sentido que "la vacunación de mujeres de 18 años o más, probablemente no sea útil, debido a la dificultad..." ... a la dificultad de saber si ya están infectadas? Digámoslo claramente: es poco probable que sirva.

Entretanto, la detección de lesiones premalignas (o bien de malignidad en etapa precoz) brinda amplia oportunidad de salvar vidas, preservando asimismo la fertilidad. Esto es válido aún para las lesiones premalignas y malignas causadas por virus no cubiertos por las vacunas. En otras palabras: es muy difícil que una mujer con acceso a la salud contraiga cáncer de cuello uterino avanzado, y mucho más difícil, que muera por esta causa. Las vacunas no eximen de la necesidad de Pap periódico (hay serotipos no cubiertos por ellas).

En resumen, el Pap es barato, accesible, seguro y efectivo. Las vacunas... depende (no sirven en mujeres ya expuestas; no protegen de otros serotipos de HPV).

¿Qué pasaría si malas decisiones llevaran a malgastar los presupuestos de salud en vacunas contra HPV y se relajase la práctica de Paps periódicos? Intuitivamente, creo que aumentarían los casos de cáncer de cuello uterino, y posiblemente, la mortalidad por esta causa. ¿En qué medida la población continuaría con la práctica del Pap (que salva vidas)? ¿Las (pocas) mujeres vacunadas comprenderán que deben mantener el control con Pap?

Finalmente: ¿qué serotipos de HPV son prevalentes en cada región de la Argentina? Porque repetimos acríticamente que los serotipos 16 y 18 "representan 60-70% de los cánceres de cuello uterino en la región". Quisiera saber cuán fuerte es la evidencia, y si en el NEA, o en el NOA, por ejemplo, esta proporción se mantiene.

Son muchas preguntas para un viernes de lluvia en Buenos Aires.

Bienvenidas las respuestas, sugerencias, críticas y aclaraciones de los lectores.

Cordialmente,

Pedro Politi

Ciudades libres de humo: en camino

En los últimos años, se percibe una tendencia social hacia la toma de conciencia de los efectos altamente nocivos de inhalar humo de tabaco ambiental ("tabaquismo de segunda mano", "tabaquismo pasivo" y otros nombres). Las consecuencias a largo plazo son conocidas: mayor riesgo de enfermedades respiratorias, especialmente asma, en niños, mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica (EPOC) y cáncer pulmonar en adultos; enfermedad coronaria y cerebrovascular, hipertensión arterial, y básicamente, mala calidad de vida.

El tabaco ambiental es una parte médicamente relevante de la contaminación del aire en las ciudades y en espacios cerrados, tanto públicos como privados. Por este motivo, es muy interesante y altamente positivo que algunas ciudades han logrado poner en vigencia legislación (como la ley 1799 de la Ciudad de Buenos Aires) o bien ordenanzas municipales (como en Villa Mercedes, San Luis). Sería muy valioso que los lectores aportaran información sobre otras ciudades que hubiesen puesto en marcha iniciativas al respecto, así como su evolución a mediano y largo plazo. Sabemos que "lo importante no es llegar, sino mantenerse".

En los párrafos siguientes, paso a establecer una rápida comparación de los dos "casos" que conozco: las dos ciudades anteriormente citadas. En Buenos Aires, la sanción de la ley (a fines del 2005) fue precedida por un amplio debate en la Legislatura de la Ciudad. Los considerandos de salud no fueron problema, sino las negociaciones necesarias para obtener suficiente apoyo y consenso para la medida. El grueso de la iniciativa correspondió a la Dip. Paula Bertol, del macrismo. La prohibición de fumar en lugares públicos cerrados y en bares, restaurantes y salas de espectáculos fue una de las medidas más visibles. La adición de diversos componentes de alto valor sanitario fue un aporte de dos médicas, entonces legisladoras, provenientes de la izquierda: las Dras Susana Etchegoyen y Graciela Scorzo. A ellas se debe la incorporación de la prohibición de publicidad de tabaco en espacios públicos (desaparecieron las marcas, los avisos en cartelería urbana, los posters en los quioscos y los anuncios en marquesinas), la obligación de ofrecer cursos de capacitación y educación pública sobre el tema, brindar asistencia profesional para dejar de fumar, gratuitamente en el sector público, y la obligación de la Ciudad de proveer los medicamentos e insumos necesarios (ej parches, comprimidos, etc) en forma gratuita a los pacientes. Estas últimsa provisiones no están siendo cumplidas ni siquiera mínimamente, y sabemos que mientras no se logre accesibilidad a los tratamientos para dejar de fumar, será difícil lograr mejores resultados.
Sinceramente, al momento de los debates sobre esta ley, no albergaba esperanzas sobre su posible cumplimiento. Algunas ponencias hacían peligrar toda la idea (una de ellas pedía conformarse con "una mampara de vidrio de 1.20 m de altura para separar espacios de fumadores y no-fumadores"... una burla). Recordando que en España, la ley exige que los bares y restaurantes no permitan fumar - o bien se inscriban como "para fumadores" (hay países con legislación mucho más restrictiva: no se puede fumar en ningún espacio cerrado público o semi-público), la ley porteña estableción una superficie cubierta mínima, superada la cual se autorizaba al local a tener un sector independiente para fumadores. Del mismo modo, se liberalizó el uso de veredas por parte de bares y restaurantes. En resumen, un cambio sustancial, si bien no se erradicó completamente el tabaco en todos estos locales, y los de mayor metraje cubierto sólo debieron adecuar el espacio - y persistió el tabaco. Una victoria parcial.
Qué lugares incumplieron la norma? Universidad de Buenos Aires (no depende de la Ciudad): la Facultad de Medicina se declaró "edificio libre de humo", con cumplimiento inicial bueno... y ahora, un gran fracaso. A duras penas se logra que no se fume en aulas, pero los pasillos y las eternas colas de ascensores son "un fumadero", sin que parezca molestar esto a las autoridades académicas. Los hospitales de la Ciudad incumplen e incumplieron, dando como resultado amenazas de sanciones y multas... a los jefes de servicio. La Legislatura de la Ciudad (!) incumple e incumplió desde siempre - pero también incumple otras leyes que sanciona.
Sin embargo, el resultado final muestra un claro e inocultable progreso. Es mi opinión personal que la norma legal contó con un cambio en la percepción social. De otro modo, hubiera sido muy difícil lograr nada - ni con un ejército de inspectores incorruptibles. El texto completo de la ley: http://www.buenosaires.gov.ar/areas/leg_tecnica/boletines/20051108.htm#4

En Villa Mercedes, el abordaje fue diferente: reuniones abiertas con profesionales de la salud, a las que se invitó a toda la población, y posteriormente, una ordenanza municipal firmada por la Intendente. Se trabajó "puerta a puerta" con restaurantes, hoteles y comercios. Pero la ordenanza impide fumar en lugares públicos y semipúblicos cerrados. Punto. A casi un año de promulgada, la ordenanza parece gozar de un alto grado de acatamiento. No se fuma en el casino de Villa Mercedes... pero sí en las escuelas y en algunos sectores del Hospital público, que dependen de otras jurisdicciones (provinciales), lo cual muestra todo el trabajo que queda por hacer. También se prohibió la publicidad de tabaco, y sí se implementó, por etapas, un sector en el Hospital donde se brinda atención personalizada gratuita y cursos para dejar de fumar. En varios aspectos, una superación de lo logrado en Buenos Aires. El texto completo de la ordenanza: http://www.villamercedes.gov.ar/Digesto/ordenanzas/2007/157_2007.htm

Un punto importante es no centrar la discusión en "la persecución del fumador" sino en ofrecerle a quienes fuman - y así lo desean - las oportunidades para mejorar su calidad de vida y abandonar el hábito del tabaco, para su beneficio personal, el de sus seres queridos, y el de sus conciudadanos todos.

Agradecería muchísimo que los lectores ilustraran con detalles sobre experiencias similares o superadoras en otras ciudades de la Argentina.

Cordialmente,
Pedro Politi

Crédito de la imagen: http://www.msc.es/en/campannas/campanas06/img/tabInf300x280.jpg

Nota: Recomiendo no dejar de leer el comentario del Dr. Gerardo Arroyo, donde detalla otras iniciativas.

Sistemáticas de prevención de emesis por quimioterapia

Hoy, una propuesta de intercambio con los lectores: ¿qué opinan de las sistemáticas de prevención y tratamiento de la emesis por quimioterapia, tanto en la versión europea (de la ESMO, disponible en Annals of Oncology) como en las versiones norteamericanas (de la ASCO, disponible en: http://www.asco.org/ASCO/Quality+Care+%26+Guidelines/Practice+Guidelines/Clinical+Practice+Guidelines/Supportive+Care+and+Quality+of+Life/American+Society+of+Clinical+Oncology+Guideline+for+Antiemetics+in+Oncology%3A+Update+2006,
y de la NCCN, disponible en http://www.nccn.org/ )?
Hay, además, una excelente y completa revisión en New England Journal of Medicine (NEJM) 2008: http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/23/2482

Propongo las siguientes preguntas:
1. ¿Cuán difundida es la práctica de asignar cada paciente a una categoría de riesgo de emesis, y asignar profilaxis farmacológica según el riesgo?
2. ¿Cuán accesible económicamente es cada esquema de antiemesis?
3. ¿Vemos sistemáticas institucionales establecidas para antiemesis?
4. ¿Es frecuente que los médicos se vean obligados a utilizar otros fármacos, ante la falta o negativa de provisión de las terapias recomendadas internacionalmente?
5. ¿Qué opinan los colegas del texto del PMO, tal y como está escrito? (formalmente, sólo garantiza cobertura 100% del ondansetron como antiemético).

Saludos, y bienvenido el intercambio.

Pedro Politi

Enfermería oncológica: un reconocimiento

Mañana, tarde y noche, ellas (mayormente, ellas) están. Cuando el dolor es severo. Cuando las luces de los pasillos son menos intensas. En esas horas de la madrugada en que todo parece quebrarse. Y durante la rutina diaria. No rehusan las tareas que a nosotros los médicos nos causarían reparos. Están ahí, en las buenas y en las malas. Abrazan a un paciente. Se consustancian con el sufrimiento y las alegrías de los otros. Y casi siempre, sonríen.

Se esforzaron largos años para obtener su título. Se capacitaron en una especialización dura, demandante. Miran la muerte a los ojos todos los días. Y vuelven a su casa.

Les debemos la columna vertebral del sostén de nuestros pacientes, los modales delicados, la habilidad de insertar una aguja o un catéter donde nadie más podría. No siempre sus saberes y capacidades van acompañadas de un reconocimiento institucional y económico (salario, condiciones de trabajo) acordes. Ellas persisten. Tienen una alta misión.

Son "las perlas del Servicio de Oncología".

Para ellas, con admiración, respeto y cariño, un cálido saludo.

Dr. Pedro Politi

Nutrición y cáncer: dieta para neutropénicos

Siempre es saludable examinar críticamente las bases de la práctica clínica. En este caso, invito a los lectores a reflexionar y opinar sobre lo que se da en llamar "dieta para paciente neutropénico". Como la severidad y duración de la neutropenia son importantes factores predictivos del riesgo de infección seria, tendríamos que abrir tres sub-categorías:
1. paciente neutropénico con "tumor sólido del adulto" (ej, cáncer de mama, pulmón, colon o recto, próstata, etc) luego de quimioterapia a dosis estándar. Habitualmente, la neutropenia es de breve duración (pocos días).
2. paciente con neoplasia hematológica (leucemia, linfoma) que recibe quimioterapia en dosis estándar para esas patologías. En general, la neutropenia suele ser prolongada (superior a una semana, tentativamente).
3. paciente que recibe quimioterapia en altas dosis, con soporte de células precursoras ("stem") periféricas, o trasplante autólogo de médula ósea, o - más serio aún - trasplante alogeneico de médula ósea. La neutropenia suele ser severa/ extrema y prolongada.

Si nos atenemos al contexto del paciente con tumor sólido del adulto, que recibe quimioterapia a dosis estándar (en ocasiones, combinada con radioterapia), vale la pena plantearse si las recomendaciones nutricionales convencionales son adecuadas y si están basadas en evidencia sólida y convincente.

Por ejemplo, atrevámonos a preguntar:
¿qué origen tienen las infecciones más comunes en pacientes con cáncer - tumores sólidos del adulto - tratados con dosis estándar de quimioterapia? Hay décadas de experiencia, sugiriendo que la enorme mayoría de las infecciones provienen de gérmenes de la piel, o del tubo digestivo - en los pacientes ambulatorios - y del entorno nosocomial en aquellos internados. Curiosamente, hay escasa documentación de infecciones severas originadas en los alimentos o bebidas en estos pacientes. Cabe reconocer que si hay importante inmunocompromiso, los pacientes se hallan en situación vulnerable, no importa de dónde provenga el germen. Pero la pregunta es: ¿qué rol tiene la dieta como fuente de gérmenes causantes de infecciones severas en estos pacientes?

¿de dónde se deduce que estos pacientes no deban comer frutas y verduras frescas?
¿el problema es la potencial contaminación bacteriana de estos alimentos - que no pudiera ser solucionada por concienzudo lavado - o hay otros inconvenientes?
¿cuán cierto y demostrado es que una dieta libre de frutas y verduras frescas - habría que ingerir vegetales hervidos solamente, algo no siempre agradable - reduce el riesgo de infección? Es razonable preguntarse si esta restricción dietaria tiene sentido, y si lo tiene, por cuánto tiempo, y en qué días. ¿ Se aplicaría solamente a los días de neutropenia real o esperada, o bien a la duración completa del tratamiento (meses)?

Un punto a tener en cuenta es que varios de los nuevos medicamentos que protegen de l riesgo de náusea y vómito por quimioterapia (ondansetron y similares; aprepitant) son constipantes, y los pacientes podrían beneficiarse de incorporar residuo de fibra vegetal en la alimentación por unos cuantos días post-quimioterapia. Además, si sumamos las alteraciones del gusto, la anorexia, la toxicidad de los tratamientos, llegamos a vislumbrar la importancia de no imponer restricciones que no sean imprescindibles y justificadas.

Por otra parte, los problemas serios de contaminación bacteriana de alimentos que alcanzaron notoriedad pública en nuestro país y en el exterior fueron:
a. síndrome urémico-hemolítico en personas sanas que ingirieron hamburguesas insuficientemente cocidas, contaminadas con una cepa particular de E. coli.
b. gastroenteritis severa (en EEUU) asociada con contaminación de lechuga refrigerada distribuida en supermercados y cadenas de comida rápida de ese país.
c. salmonellosis asociada a contaminación de maní y sus subproductos (en EEUU).

Hubo al menos un caso de contaminación del agua con Pseudomonas, vinculado a una infección sistémica por Pseucomonas en un paciente leucémico, en los años noventa, durante el auge de la importación de "agua de México" a la que se atribuían propiedades milagrosas - una verdadera estafa a los pacientes. Pero no he sabido de otras situaciones en que alimento o bebida hayan sido demostrados causantes de infección seria en pacientes bajo tratamiento quimioterápico.

Planteo entonces la pregunta a los colegas: ¿hay evidencia concreta que apoye la restricción de frutas y verduras frescas en estos pacientes? ¿Quizás desde la Licenciatura en Nutrición pudiera alguien ilustrarnos?

Saludos, y quedo a la espera de los aportes.
Dr. Pedro Politi

Contaminación y cáncer

Un excelente artículo sobre contaminación en el río Uruguay, publicado en el blog de Daniel Arias (http://blogs.clarin.com/ciencia/posts) y titulado "Son las algas, idiota" lleva a esta breve reflexión: cómo estudiar y evaluar la relación entre contaminación y cáncer?

1. Múltiples factores causales posibles; dos grandes mecanismos
El asunto no es para nada sencillo, dado que muy diversos agentes pueden causar cáncer: los hay físicos (luz ultravioleta, como la solar; radiaciones), productos químicos (dioxinas, arsénico, metales pesados, agentes radiactivos, alcohol, humo de tabaco), y agentes biológicos (mayormente, una serie de virus como el de la hepatitis B, hepatitis C, el virus VIH, y un subgrupo de la gran familia de virus del papiloma humano, o HPV), entre otros.

No todos los factores carcinogénicos operan igual. Básicamente, hay dos grupos: los iniciadores, que causan un daño persistente, crítico en nuestro genoma (denominados por tanto, carcinógenos genotóxicos), y darían origen a la hipotética primera célula maligna, y los que expanden el número de células malignas ya generadas (expansores clonales, promotores). Entre estos últimos se hallan moléculas como las hormonas sexuales, y las dioxinas, capaces de mimetizar los efectos de estas hormonas. Más detalles técnicos, en dos revisiones online: http://www.cancerteam.com.ar/poli105.html y http://www.cancerteam.com.ar/poli108.html

2. Latencia de años o décadas para la aparición clínica del cáncer
El mayor problema es la prolongada latencia (años o décadas) entre la exposición inicial al agente y la aparición del cáncer detectable clínicamente. Esto se desprende de lo señalado arriba. Por lo tanto, no es práctico, ni justo, ni adecuado, monitorear la contaminación indirectamente, en base al número de nuevos casos de cáncer en una comunidad, simplemente porque de ese modo, llegamos demasiado tarde (hasta décadas más tarde). Debe haber estándares de calidad ambiental y límites permisibles de ciertos contaminantes, y se deben cumplir. Punto.

Esto vale muy especialmente para las campañas que buscan "ir a buscar casos de cáncer" (confundiendo los recientemente diagnosticados - incidencia - con la totalidad de casos al momento del relevamiento - prevalencia - en una nada inocente "bolsa de gatos" conceptual y sanitaria.

Resumen
Que si hay límites impuestos para una determinada sustancia química o un agente biológico en el medio ambiente (aire, agua, suelo), no hay vuelta que darle: o se cumple, o cae sobre nosotros, nuestros hijos y nietos. Muchas veces, diversos emprendimientos llegan, hacen su ganancia, y se van, dejándonos lo que Antonio Brailovsky denominó acertadamente "el pasivo ambiental": Llegan, contaminan, ganan y se van sin limpiar. (Blog de Brailovsky: http://ahorametocami.blogspot.com/2008/12/los-ritmos-de-la-naturaleza-antonio.html ).

Que como "en el largo plazo, estaremos todos muertos", pero nuestros descendientes y los de nuestros conciudadanos estarán vivos, mejor que les leguemos un planeta menos contaminado. Y ya que estamos, más justo y más humano.

Dejo la palabra a los lectores.
Buen domingo!
Dr. Pedro Politi

Créditos de la imagen: http://www.urru.org/fotos/fotosvarias/Humo%20chimenea%20CCU%2028-2-03-b.JPG

Fármacos biotecnológicos transgénicos: nuevo panorama

El diario The New York Times informa en su edición electrónica de hoy que la FDA aprobó una proteína (antitrombina humana) generada en animales transgénicos. La proteína se excreta en la leche de los animales (cabras), criados en un ambiente controlado.
Tratando de dar una señal de prolijidad administrativa, la FDA procedió a "aprobar a los animales transgénicos utilizados en esta producción" (en este caso en particular, cabras transgénicas).

Estas decisiones constituyen la primera señal de un nuevo posicionamiento regulatorio sobre este tema complejo, y abren el camino al desarrollo de numerosas otras proteínas, en forma masiva: interferones, anticuerpos monoclonales... lo que quieran.

Este método brinda la posibilidad de obtener enormes cantidades de cualquier proteína, a un costo decenas de veces menor que el cultivo en líneas celulares, en grandes tanques ("reactores").

Aquí, un conocido laboratorio biotecnológico local está en un proyecto similar, pero con vacas transgénicas que producen hormona de crecimiento excretada en la leche. Se ordeña y se purifica.

Varios puntos de reflexión:
1. ¿se trasladarán en parte al usuario (paciente) los importantes ahorros en costos de producción alcanzables con esta nueva tecnología? No nos hagamos ilusiones. Es de imaginar el lobby sobre "los enormes sacrificios e inversiones" que, por supuesto, "impiden por el momento considerar tal medida" (por los siglos de los siglos).
2. ¿representará esta decisión un cambio en la política regulatoria respecto de los "bio-genéricos" (los genéricos de los agentes biológicos)? En este punto, hay una enorme, impensable cantidad de dinero en juego. Recordemos que los anticuerpos monoclonales aprobados hace más de una década (trastuzumab, rituximab y otros) aún no tienen competencia porque no se ha aprobado ningún genérico de estos agentes biológicos. Nota: cuando decimos "genérico", nos referimos al criterio sostenido por la EMEA y la FDA: similar estructura química, y bioequivalencia. El problema es que ambas agencias regulatorias se han mostrado excesivamente lentas y dubitativas en siquiera fijar normas al respecto (desalentando la competencia y favoreciendo el status quo de precios elevados - ver entradas previas en este mismo blog). Un pobre servicio a los pacientes, sin duda.
3. ¿qué desafíos de seguridad farmacológica y de bioseguridad plantearán estos productos? ¿Cuál es el riesgo de transferencia de patógenos a los humanos? Sabemos que las garantías de seguridad valen lo que un papel, si hay individuos suficientemente desprovistos de escrúpulos (véase el caso de la heparina adulterada en China). ¿Y si algún animal se escapa?
4. sería técnicamente posible tener una producción superior a las necesidades planetarias, si el laboratorio originase una cantidad excesiva de animales transgénicos.

En fin, buena reflexión, y buen fin de semana.
Pedro Politi

Cáncer de mama y terapia de reemplazo hormonal

Una pregunta a los lectores: cuán sólida es la vinculación entre cáncer de mama y terapia de reemplazo hormonal?

Por décadas, los médicos recomendamos el uso de estrógenos (con o sin agregado de progestínicos) a mujeres menopáusicas sanas, ponderando una serie de beneficios posibles (prevención de osteoporosis, mejora del perfil lipídico, reducción de las tuforadas. control de la sequedad y atrofia vaginal). Los riesgos de tromboembolismo venoso, sobrecarga de volumen, accidente cerebrovascular y cáncer de endometrio se consideraban manejables.

Más recientemente, una serie de estudios - algunos de ellos, observacionales, como el Estudio del Millón de Mujeres, (MWS) en Gran Bretaña - y otros, de intervención, como el ensayo llamado Iniciativas en Salud de las Mujeres (WHI) acumularon evidencia que señalaba un incremento del riesgo cardiovascular, y del riesgo de desarrollar cáncer mamario invasivo. La prescripción de estos productos cayó dramáticamente en EEUU y en Europa luego de la publicación de estos trabajos, entre 2002 y 2003.

Se generó una intensa controversia. La Sociedad Internacional de Menopausia analizó en detalle las limitaciones y debilidades de ambos ensayos (MWS y WHI), en: http://www.imsociety.org/pdf_files/position_papers/edu_clim_2001_4_181-93.pdf
y publicó sus propias recomendaciones, señalando su apoyo a la terapia de reemplazo hormonal :http://www.imsociety.org/ims_recommendations.html

Pero el péndulo de la opinión médica ya se había movido hacia una posición mucho más restrictiva en el uso de la terapia de reemplazo hormonal. Una pregunta válida es: ¿habría excepciones al rotundo "no lo haga" que parece desprenderse de la lectura de los ensayos clínicos?

Un estudio reciente - en realidad, una extensión de seguimiento de las mujeres del ensayo WHI -fue publicado en New England Journal of Medicine (NEJM) este mes: http://content.nejm.org/cgi/content/short/360/6/573 . Brevemente, las mujeres asignadas inicialmente a terapia hormonal (que luego suspendieron al interrumpirse el ensayo WHI, dados los resultados desfavorables) vieron reducir su riesgo de cáncer mamario a medida que pasaba el tiempo SIN la terapia hormonal. Esto, en comparación con el grupo que nunca recibió terapia hormonal (la rama control del ensayo WHI). Es de notar que ambos grupos se mantuvieron con similar esquema de control mamográfico.
Los autores de esta publicación interpretan que los resultados obtenidos agregan más fuerza a la idea que la terapia de reemplazo hormonal aumenta el riesgo de cáncer de mama, y por otra parte, postulan que la brusca y generalizada caída del uso de esta terapia hormonal puede haber contribuido a la reducción de la incidencia del cáncer de mama (casos nuevos diagnosticados por cada 100.000 mujeres, por año) en los EEUU.

Por otra parte, muchas pacientes que han completado el tratamiento por cáncer mamario o ginecológico presentan tuforadas severas, pérdida de la lubricación genital, y otras complicaciones. La pregunta es si podría considerarse "seguro" administrarles terapia de reemplazo hormonal. En la página web citada arriba desarrollo el tema, pero brevemente:
para pacientes que completaron tratamiento por cáncer de mama, la respuesta, por el momento, parece ser negativa. En cambio, para mujeres que completaron tratamiento por un cáncer de endometrio - en etapa precoz - ha habido al menos un ensayo razonable, en que no se logró detectar impacto adverso en la sobrevida (supervivencia) ni en el riesgo de recaída cuando se agregaba terapia hormonal. Los datos y referencias, en: http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/TRH%20en%20ca%20ginecol%20Valdivia%2007.ppt

Qué opinan los lectores?

Saludos,
Dr. Pedro Politi

Nuevas terapias contra blancos moleculares

Una consecuencia lógica de los importantes avances en la comprensión de los mecanismos genéticos y moleculares del cáncer es el descubrimiento de nuevos blancos terapéuticos. Básicamente, todo nuevo mecanismo molecular podría ser potencialmente atacado por un fármaco adecuado... que habrá que descubrir y/o sintetizar y luego desarrollar mediante la secuencia de ensayos clínicos.

Las nuevas terapias han traído una revolución en el pensamiento médico, pero lo más perceptible es que han impuesto precios de tratamiento elevadísimos (decenas de miles de pesos - o dólares - por mes, en tratamientos prolongados), que los ubican mucho más allá del alcance de la enorme mayoría de los pacientes. En otras palabras: al decidir el precio, los laboratorios farmacéuticos tenían "in mente" a sistemas de financiación económicamente poderosos (públicos o privados). El paciente resulta así un mero intermediario en un formidable juego de oferta y demanda. El paciente pasa a ser la excusa, el motivo para la transacción y el desembolso.

¿Y qué hay desde la óptica de los pacientes? Las grandes preguntas siguen siendo: "¿podré curarme con este tratamiento?", "¿podré vivir más años en buenas y dignas condiciones de salud?", o al menos "¿podré mantener buenas y dignas condiciones de salud por un tiempo?".
Se plantea aquí un importante problema: al momento de ser aprobados para su comercialización, la gran mayoría de las nuevas terapias no han brindado respuesta sólida, basada en ciencia, a casi ninguna de estos interrogantes. Surge por tanto la pregunta: ¿se justifican los elevados precios?

Garantizar la accesibilidad de las nuevas (y viejas) terapias médicamente adecuadas es un imperativo de la Salud Pública, y una necesidad ética. ¿Cómo lograrlo?

Un punto de partida es basarse en la evidencia clínica - los resultados de ensayos clínicos controlados, de alta calidad - para identificar qué fármacos son útiles en qué situación (indicación). Pero la pregunta no puede responderse adecuadamente con un sí o un no. La eficacia clínica, evaluada en ensayos controlados, es un término comparativo. De allí la importancia de asegurarnos que el comparador o tratamiento de referencia sea adecuado (lo que indique el "estado del arte"), y sea bien administrado. De otro modo, tendría poco valor que una nueva terapia superara al tratamiento estándar. Necesitamos asegurarnos que la nueva terapia "ganó limpiamente" y por cuánto, es decir, en qué proporción (término relativo). Pero esos términos relativos son poco útiles para los pacientes: ¿de qué sirve decir que "con este nuevo tratamiento, Ud tiene una probabilidad 23% mayor de vivir un año"?. Por lo tanto, necesitamos que la ventaja relativa sea acompañada de una ventaja absoluta razonable, médicamente relevante - no solamente "estadísticamente significativa". Se han aprobado fármacos que se asociaron con una sobrevida mediana de 5.1 meses, en comparación con un estándar que daba "solamente" 4.9 meses - es decir, hablamos de una diferencia irrelevante (fuese o no significativa estadísticamente).

Entonces, una de las responsabilidades médicas es poder responder al paciente (si éste lo pregunta y desea saber la respuesta) qué expectativas tiene respecto de sus preguntas críticas (sobrevida, sobrevida de buena calidad, calidad solamente). Al menos, los oncólogos debemos tener en claro cuál es la performance esperada de las terapias que indicamos, en cada uno de estos ítems.

El otro componente importante es la seguridad. Muchas terapias nuevas son menos tóxicas que la quimioterapia, y eso es ya un progreso. Pero presentan amenazas: efectos adversos raros o excepcionales, con la potencialidad de gravísimas consecuencias, incapacidad y/o muerte. Raro, pero devastador. Y no siempre sabemos qué hacer para reducir esos riesgos. Sólo el tiempo brindará una perspectiva más clara, ya que a la aprobación, la información sobre efectos adversos raros es mínima o inexistente.

Finalmente, el tema de la financiación de las terapias "de alto costo" reclama un urgente sinceramiento de todos los actores involucrados: que los médicos utilicemos nuestro poder de decisión (al indicar un tratamiento) con responsabilidad, es decir, prescribiendo con base en la evidencia publicada en ensayos controlados de buena calidad, ateniéndonos a las indicaciones aprobadas (hay circunstancias extenuantes, pero deberían ser muy pocas y justificables) y sobre todo, poniendo en marcha las medidas protectoras adecuadas, establecidas en el "estado del arte". Este punto es un gran desafío para la comunidad de especialistas en Oncología clínica, y hay mucha tarea por realizar - y no solamente educacional.
Por otra parte, ante una prescripción de una terapia costosa, el paciente no puede ser "el fusible", el eslabón más débil de la cadena. El paciente se juega la vida. Los sistemas financiadores públicos y privados deben hacerse responsables de entregar los medicamentos en tiempo y forma. Tienen todo el derecho de exigir que la prescripción sea racional y basada en evidencia, pero una vez documentado este punto, son inexcusables las presiones debidas solamente al costo. No tengo conocimiento de juicios en que una prepaga u obra social haya sido condenada por retrasar la entrega de una terapia correctamente indicada. Quizás los colegas lectores puedan ilustrarme o corregirme al respecto. Deben hacerse responsables si actúan mal o de mala fe. Del mismo modo lo seremos nosotros.
Hasta aquí, toda la presión se ejerce sobre el sector del circuito que representa "la demanda" (de medicamentos y servicios) en términos económicos. ¿Y la "oferta"? La oferta está constituida por laboratorios, droguerías y farmacias. ¿Es completamente inocente que los precios sean tan elevados - bastante más elevados que los ya altos precios en los países de origen?

Queda planteado el problema. Los colegas lectores tienen la palabra.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Oncología: de lo general a lo personal

La Oncología, una especialidad médica, se ocupa de la investigación, asistencia clínica y docencia referidas a la prevención, diagnóstico, y tratamiento del cáncer, e incluye además la rehabilitación y la divulgación y contacto con la comunidad.

Si bien ha habido importantes progresos científicos y tecnológicos en este campo, la sociedad tiene muy en claro algunos puntos: que se trata de una serie de enfermedades, cada una con sus características propias; que hay muchos desenlaces posibles para la misma enfermedad en diferentes personas, y que la enfermedad es dura y los tratamientos, también.

Son muchísimos los que piensan que "cáncer es sinónimo de muerte", y el párrafo previo sugiere que no es así: basta con mirar alrededor. Se estima que si registramos el estado de salud de una población en un momento dado, entre 1 y 2% de las personas habrán tenido alguna vez un diagnóstico de cáncer (prevalencia). Este porcentaje se ve fuertemente influido por la composición y edad de la población. Entonces, hay quienes sobreviven años o décadas, y hay quienes se curan. No todos, desafortunadamente.

Una pregunta importante es: cómo aplicar los avances disponibles para una situación individual, personal, de un paciente concreto? A eso llamamos "Oncología personalizada".

Modernamente, el abordaje científico está logrando descifrar una amplia gama de los genes involucrados en un tumor individual (por ejemplo, removido por cirugía), de modo de definir una "huella digital" o un "código de barras" que identifica a ese tumor precisamente, y que señala qué mecanismos genéticos se hallan alterados, y luego permite inferir qué mecanismos biológicos sostienen el crecimiento de ese tumor. Este conocimiento nos permite seleccionar las herramientas más adecuadas para "bloquear los caminos" de las células malignas. Esta es la acepción cientificista de "oncología personalizada". Hay varios problemas con este abordaje reduccionista: uno es temporario, ya que hoy en día no disponemos de herramientas terapéuticas (medicamentos u otras medidas) para cada mecanismo genético identificado - pero esperamos un progreso continuo en este sentido. Otro gran problema es que la mirada "genético-molecular" no tiene encuenta los factores subjetivos del individuo, ni tampoco la condición clínica del paciente.

De este modo, Oncología personalizada representa un alto llamado: una visión amplia, idealmente interdisciplinaria, con un objetivo claro: recuperar la salud. Pero la salud completa, mirando al ser humano único, al individuo, en forma completa. Es mucho para uno solo. De ahí la necesidad de equipos interdisciplinarios, que hay que formar, convocar y sostener. Es todo un esfuerzo.

Advertencia: este blog contiene reflexiones médicas sobre temas de Oncología, pero no está pensado como un foro para preguntas por un caso individual. No. El entorno adecuado y profesional para plantear el tema de un paciente es la consulta médica. Por favor, comprenda que no hay forma de asesorar a distancia. No es profesional, no es serio, y termina dañando. Gracias.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi