sábado, 28 de febrero de 2009

Radioterapia en cáncer de cabeza y cuello: ¿cuándo altamente focalizada y cuándo no?

Con las importantes limitaciones que da el no ser especialista en radioterapia, sino simplemente un oncólogo clínico, quisiera proponer una reflexión sobre los patrones de uso, la utilidad, y los patrones de fracaso de la radioterapia altamente focalizada (IMRT, radioterapia de intensidad modulada) en pacientes con cáncer epidermoide de cabeza y cuello.

Una vez aceptado que la IMRT define con mejor precisión el volumen "blanco" (target volume, TV), y que el uso de un algoritmo computacional "inverso" permite identificar los tejidos a proteger de la radiación en forma muy rigurosa, lo clásico es que digamos que "permite proteger las parótidas" y (dato no menor) mejorar la calidad de vida del paciente: menos xerostomía, menos disgeusia, menos "comida con sabor a cartón". No es poco.

Pero también podemos preguntarnos si esa misma precisión en la distribución de dosis alcanzada con IMRT no incrementa el riesgo de recaída en los márgenes del TV, y si no existe la posibilidad de no detectar lesiones incipientes. Modernos trabajos apuntan al uso del PET-FDG en la determinación del TV (más la evaluación clínica y por resonancia magnética y TC), pero el punto es: la tasa de recaída (fracaso) de la IMRT en cáncer epidermoide de cabeza y cuello... ¿cómo se compara con la tasa de fracaso de la RT-3D (tridimensional, conformada)? ¿Cómo utilizar óptimamente los resultados del PET-FDG? Habrá que definir el TV en función de un cierto valor mágico de corte en el hipermetabolismo (SUV, standardized uptake value - o como dice un amigo, distinguido radioterapeuta norteamericano: "stupid, useless value")? ¿Qué margen tratar, alrededor del valor de SUV elegido: 1 cm, 5 mm, ... qué? Y sobre todo: ¿por qué, con qué evidencia clínica?
Una rápida mirada a la base de datos Pubmed muestra que hay pocos estudios comparativos, aleatorizados, y debemos conformarnos (?) con series retrospectivas.

Una vez ante el problema consumado (recaída post-IMRT en - o cerca de - el tumor primitivo, o recaída en el cuello), ¿qué hacemos?
- Más IMRT podría ser inadecuado, ante la sospecha de enfermedad multifocal (sea que la detectemos o no). En ese caso, un PET-FDG podría ayudar a reconocer enfermedad recaída que de otro modo no trataríamos.
- Más IMRT (re-irradiar con IMRT) solamente en el sitio de recaída macroscópica? Algunas publicaciones sugieren hacer solamente esto (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jan 7. The Pattern of Failure After Reirradiation of Recurrent Squamous Cell Head and Neck Cancer: Implications for Defining the Targets. Popovtzer A, Gluck I, Chepeha DB, Teknos TN, Moyer JS, Prince ME, Bradford CR, Eisbruch A). Esta estrategia busca minimizar el daño potencial por la re-irradiación en áreas sin enfermedad clínica (cuello, tejidos vecinos al sitio de recaída). Lamentablemente, sólo contamos con series de observación, generalmente de una institución única. Y es poco probable que veamos ensayos aleatorizados en este tema.
- Utilizar RT-3D (conformada)? El razonamiento sería: si hubo recaída, puede haber más enfermedad subclínica, y tendría poco sentido restringir el volumen a tratar. Esto puede asociarse con importante toxicidad.

Reflexionando, administrar RT-3D como primera opción en cáncer epidermoide de cabeza y cuello recién diagnosticado tiene la ventaja de tratar más enfermedad subclínica (estadísticamente hablando), y la desventaja de mayor toxicidad e impacto negativo en la calidad de vida, en tanto que IMRT preservaría mejor la función salival.
Ante la recaída, "estamos jugados", y podría ser menos importante (o quizás imposible) mitigar la toxicidad.
¿O los lectores favorecerían RT-3D inicial, y justamente, IMRT para el terreno más difícil de la recaída?

La dificultad es que carecemos de ensayos aleatorizados para apoyar una recomendación.
La "otra" dificultad es el precio exorbitante que se pide por la IMRT y por el FDG-PET, la consiguiente denegatoria de cobertura, la instauración "de facto" de un doble estándar (una terapia para gente con adecuada cobertura, versus otra terapia para gente sin ella). Otra injusticia.

¿Querrían los lectores ilustrarme al respecto? Parece un problema no tan raro de encontrar.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

5 comentarios:

  1. La IMRT en tumores de cabeza y cuello será un estandar en un futuro. No estoy de acuerdo que con RT3D convencional se traté la enfermedad subclínica y que con IMRT no. No estoy de acuerdo con esta afirmación porque es como decir que tratar no selectivamente y con mayor toxicadad, se cura más. Con IMRT y cuando se hace con boost integrado simultáneo IMRT-SIB, se pueden definir distintos volúmenes según su riesgo. Así al PTV tumoral administramos la máxima dosis, al PTV de alto riesgo administramos una dosis menos alta, y al PTV de bajo riesgo se pauta la dosis para atajar la enfermedad subclínica. Cada volumen se trata con un fraccionamiento diferente, para alcanzar una dosis total distinta en cada volumen. Para definir cada volumen se debe conocer con la máxima exactitud donde se localiza la enfermedad macroscópica GTV, el volumen de alto riesgo de poseer enfermedad, pero no visible y el volumen de bajo riesgo donde es menos probable el riesgo de poseer enfermedad. Es indudable los datos aportados por el PET-TAC. Con IMRT se alcanza más precisión en alcanzar en el PTV la dosis de radiación pautada, se evitan fases de tratamiento, se puede aumentar la dosis al tumor, y aunque la toxicidad aguda puede llegar a ser similar al irradiar mucosas que con RT3D, esta toxicidad aguda se resulve más rápidamente y las secuelas tardías como fibrosis cutánea y xerostomía es menor.

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  2. La IMRT es el estándar actual en la radioterapia de cabeza y cuello - en los EEUU - porque se la reembolsa a valores al menos 7 (siete) veces superiores que la RT-3D (motivo económico), porque es "tecnología nueva" (motivo de marketing) y porque preserva determinadas estructuras de tejido sano, en particular, la parótida contralateral, de modo que mitiga y previene, en parte, la severa xerostomía que tanto complica la calidad de vida de los pacientes (motivo médico).
    El argumento de la precisión es muy relativo: si nisiquiera el PET-FDG puede detectar mínima enfermedad subclínica, tomar como referencia sólo el volumen tumoral definido por TC o RMN tiene un riesgo predeterminado de error, y lleva a sub-tratar on no tratar la "enfermedad oculta".
    Al momento, ensayos aleatorizados entre RT-3D e IMRT en cáncer epidermoide de cabeza y cuello, no he ubicado en la literatura.
    Básicamente, y en ausencia de tales ensayos, se tratará de individualizar cuidadosamente la indicación, ponderando riesgos y beneficios.
    "En Dios creemos. Todos los demás, muestren los ensayos aleatorizados".

    Dr. Pedro M. Politi

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  3. Primero: No es ético realizar un ensayo clínico cuando la tecnología permite tratar mejor al paciente, cuando series retrospectivas indican que produce menos toxicidad tardía con al menos las mismas tasas de control local, cuando la IMRT permite más posibilidades terapéuticas como fraccionamientos alterados tipo SIB (boost integrado simultáneo) pendiente de consensuar y demostrar, y aumento de dosis total al tumor pendiente también de demostrar. Que protege los órganos sanos, ya nos lo dice la dosimetría virtual (que si no creemos en la física mal vamos), las series retrospectivas y algún ensayo como "Nutting C, A'Hern R, Rogers MS, et al, On behalf of the PARSPORT Trial Management Group. First results of a phase III multicenter randomized controlled trial of intensity modulated (IMRT) versus conventional radiotherapy (RT) in head and neck cancer (PARSPORT: ISRCTN48243537; CRUK/03/005). J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA6006)".
    Segundo: Muchos avances tecnológicos que per se, se dan por buenos no necesitan demostración: No existe ningún ensayo clínico fase III que compare la radioterapia administrada con Cobalto60 frente a un acelerador lineal, ni que se compare la radioterapia 2D (antiguamente convencional) frente a la radioterapia RT3D (convencional en 2009), ni la braquiterapia de baja tasa (LDR) frente a la de alta tasa (HDR) y así varios ejemplos más. Nadie duda que una RT3D es mejor que una 2D en términos de precisión y toxicidad del paciente, y que un acelerador lineal supera al Cobalto. Y que un paciente con HDR mejora su calidad de vida (no está encerrado en un bunker 3 días con LDR).
    Tercero: Con respecto al coste económico de la IMRT es indudable en 2009. Pero seguro que en pocos meses-años se abaratará su precio porque será un estándar y se realizará en todos los centros que tengan un mínimo de prestigio.
    Cuarto: Con respecto a la precisión tampoco hay duda. Un radioterapeuta que trate tumores de cabeza y cuello debe saber con exactitud donde está el tumor o el lecho del tumor (si cirugía) con todos los medios diagnósticos a su alcance: exploración física antes y después, imágenes estáticas de TAC y/o RMN y si es posible funcionales TAC-PET. Además el Oncólogo radioterapéuta debe saber también con exactitud la anatomía del paciente y la probabilidad del lugar o nivel anatómico de recaída del tumor. Estas dos premisas(localizacion exacta del tumor y probabilidad antómica de recaída) existen tanto con RT3D (la convencional ahora) y la IMRT. Con IMRT no se debe tratar menos volumen: debe ser el mismo que con RT3D, pero la dosis pautada se administra mejor. Existen parámetros radiofísicos como el índice de cobertura y el de homogeneidad que indican la precisión del tratamiento radiante, y la IMRT lo supera a igual volumen de tratamiento planificado (PTV) que con RT3D. Es como si a un cirujano le facilitas un cuchillo de cocina para realizar una laparatomía (RT3D) o un bisturí (IMRT). Hay que saber utilizarlo.
    Quinto: A lo mejor hay que ser oncólogo radioterapéuta, conocer la RT3D y la IMRT, disponer de las dos técnicas, tratar a los pacientes de las dos maneras y abandonar la RT3D porque clínicamente los pacientes te demuestran la superioridad de la IMRT en tumores de cabeza y cuello. Para mí no es ético tratar a un paciente con un tumor de cabeza y cuello con RT3D si dispongo de IMRT.

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  4. O sea: "lo cobramos 7 veces más; es mejor porque yo lo digo, y no hay ensayos que lo demuestren".
    Si entendí bien... todo dicho.

    Mi nombre figura, el suyo no. Si no tiene ensayos, será que debemos creerle por qué motivos?

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  5. veo una vez mas una gran problema mucha gente escribiendo sobre lo que tiene y el que no lo tiene dando argumentos muy pobre y poco racionales, es claro que la IMRT bien planificada es inmensamente superior a la 3d conformada, porque

    1. si el volumen esta mal definido como lo insinuan algunos el paciente sera tratatado mal tanto con IMRT o conformada, debe tener en cuenta que la deficinion del GTV, CTV y PTV no depende de la tecnica de tratamiento sino del criterio del clinico.

    2. Es logico que la IMRT es superior a la conformada al poder hacerse limitaciones de dosis en los organos criticos, la biologia de la respuesta celular no cambia con la tecnica de tratamiento es Biologia elemental, ahora la dificultad de la tecnica es evidente todo se mueve y la IMRT posee intinsecamente altos gradientes de dosis para los cuales pequenos movimintos muestran grandes variaciones de dosis, pero en la 3d conformada sucede lo mismo solo que es imposible administrar las dosis adecuadas

    3. Si existe clara evidencia de mejor calidad de vida estudos fase 3 lo confirman

    4. me imagino que algos de los qque escriben en este reporte aun prefiren conducir su chevet 1980 porque no existen estudios aleatorizados que muestren que es mejor y mas segura la ferrari 2010 no sera que simplemente la conservas porque no la tenes y desconoces las virtudes de esta

    5. estoy seguro como ya lo he visto mil veces en caso de darte uno de estos males que ojala no sea asi seguramente te iras a tratar donde de hagan IMRT o algo mejor, lo puedo asegurar de lo contrario confirmariamos la gran tonteria

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