La "Task Force" (US Preventive Services Task Force), un grupo independiente de expertos de los EEUU, publicó el 17 de noviembre sus recomendaciones sobre el tema, como resultado de un exhaustivo análisis de la literatura médica.
Justamente la semana previa tuvo lugar un debate sobre este tema, en el Congreso de SAMIG, una Sociedad de Medicina Interna independiente de Big (and small) Pharma.
El tema viene arrastrándose desde los años 80: recuerdo que en 1989, el director del NCI de los EEUU tuvo que ceder a la presión del Congreso USA para recomendar bajar la edad de inicio del screening a los 40 (hasta entonces, la recomendación oficial era a partir de los 50).
El resumen es así: debemos ir con la verdad. La mamografía a los 40 años de edad tiene mucho menos rendimiento diagnóstico: la prevalencia del cáncer mamario es menor, la mama es mucho más densa, y ... "andá a buscar las microcalcificaciones, en medio de una tormenta blanca de parénquima mamario" (Politi dixit). Entonces, hay más dudas, más estudios extra, más biopsias, más sufrimiento, más confusión. En contraste, a medida que se envejece, el tejido mamario muestra mayor predominio de grasa respecto del parénquima, y provee un fondo radiolúcido sobre el que es más fácil detectar lesiones.
La verdad, o la mejor aproximación que podemos tener a la fecha, a la luz de la evidencia disponible hoy: la herramienta es bastante limitada. El NNS (number needed to screen) es de 1700 mujeres por 14 años, para salvar una vida - si comenzamos a los 40 años. Más o menos, como dar estatinas a un varón en prevención primaria. La sociedad está pagando esos bajos rendimientos, pero debe saber que son bajos. Así, con 14 años, la ventaja de las "chicas de 40" se "colecta" a partir de los 50 (estadísticamente hablando).
La Task Force solamente re-revisó la evidencia disponible: ensayos de calidad diversa que van variando sus resultados, lógicamente, con el seguimiento, con el devenir del tiempo. Sus recomendaciones sacudieron al establishment: en mujeres de riesgo estándar (es crítico identificar en qué grupo de riesgo se halla la mujer, en base a la anamnesis, y potencialmente, con ayuda de algoritmos - validados para la población estadounidense, no para la nuestra), iniciar con mamografía a los 50, repitiéndola cada 1-2 años (otro motivo de escándalo). Pero todo se basa en el riguroso análisis de la evidencia publicada.
Naturalmente, en pacientes de riesgo elevado (sea por historia familiar, por presencia de hiperplasia atípica o carcinoma in situ en una biopsia previa, o por menarca precoz o menopausia tardía, o por radioterapia torácica por enfermedad de Hodgkin, o por mutación genética sospechada o conocida, entre otros factores), se pondrán en marcha medidas adecuadas, individualmente seleccionadas, de consenso con la paciente, en conocimiento de los riesgos, inquietudes y beneficios acarreados por el screening (rastreo sistemático).
¿Qué explicar a las pacientes de 40-49 años, preocupadas por el riesgo de contraer cáncer mamario? Ni más ni menos que "la verdad": compleja, esquiva, con áreas borrosas. Que la mamografía es menos útil como herramienta diagnóstica en mujeres con mamas densas, y eso representa más falsas alarmas, re-tests, y biopsias. Que hay medidas de estilo de vida que podrían reducir el riesgo (hay datos en prevención secundaria, que sugieren que una combinación de ejercicio aeróbico por 5-6 días semanales, más dieta con alta fibra, vegetales frescos y verduras, e hipograsa, reduce la tasa de recaída del cáncer mamario en 50%). Si esto fuese una píldora, sería... "el avance más importante en 50 años". Pero no tiene prensa, ni incentivos, ni atractivo de marketing.
En casos bien definidos, es posible ofrecer un fármaco (raloxifeno o tamoxifeno) para reducir a la mitad el riesgo de cáncer mamario - en mujeres de riesgo elevado. Pero no hay datos sobre el balance riesgo-beneficio luego de 5 años de uso, y hay que balancear los riesgos (tromboembólicos en el rango de 1-2% anual, y carcinogénesis endometrial en el rango de 2 por mil anual) frente a una reducción de 50% en cáncer de mama. No es para abordar ligeramente, sino en una consulta profesional. (Nota: esto NO ES una recomendación. Si Ud que lee es una paciente, consulte a su médico).
"Sólo la verdad nos hará libres". La mamografía es una herramienta imperfecta. Es lo que hay. La ecografía es aún peor - en líneas generales - porque sólo permite discriminar entre lesiones quísticas y sólidas.
Hay disponible RMN de la mama ("es otro precio"), pero sólo resulta complementaria (mala para microcalcificaciones, buena para tejido blando, muy sensible, poco específica). Un problema más: si sólo la RMN visualiza la lesión (y no la mamografía), entonces habrá que biopsiar en un resonador, con instrumental especial y con personal especialmente entrenado.
La American Cancer Society ha recomendado recientemente añadir la RMN mamaria a las estrategias de screening en mujeres de riesgo elevado o con alta densidad mamaria. Esta recomendación NO ha sido compartida ni por la "Task Force" ni por el grupo canadiense de medicina preventiva. Siempre puede uno plantearse: ¿el problema es con la evidencia disponible o con su interpretación?
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
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