Uso del Pap en la era del marketing vacunatorio

¿Qué sucede y qué sucederá en los próximos años, bajo la intensa campaña de marketing y - en ocasiones - información sesgada sobre las vacunas contra HPV?

Los médicos sabemos que el cáncer de cuello uterino es una enfermedad maligna vinculada con una amplia variedad de tipos de virus HPV, y que la prevención primaria requiere campañas de educación, métodos de protección contra ésta y otras enfermedades de transmisión sexual, y controles adecuados de Pap (citología vaginal con técnica de Papanicolaou). Esta última es una medida de bajo costo, difundible aún con el endeble, inequitativo y nada solidario "sistema" de salud que tenemos y (bien empleada) reduciría marcadamente los nuevos casos (incidencia) y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. De hecho, hay amplia experiencia en países no precisamente rebosantes de recursos (Cuba, Costa Rica) y en otros con más adecuados sistemas de salud (Francia, Canadá, países escandinavos). Aún más, se ha calculado qué número de Paps a lo largo de la vida permite optimizar la ecuación: vidas salvadas/ dineros invertidos, en una comparación internacional.

Pero basta una campaña publicitaria con una figura famosa para hacer tambalear toda la estructura. Con ayuda, claro: fue lamentable que LALCEC se prestara a esto. En algunas ciudades del interior del país, las voluntarias de las sedes locales de LALCEC se apresuran a aclarar: "no tenemos nada que ver con LALCEC Buenos Aires". Así estamos.

¿Hace falta recordar que ninguna de las dos vacunas aprobadas es terapéutica (es decir, no actúa contra la lesión maligna establecida)? ¿Se debe señalar que una de ellas se vende a un precio de lista de $ 926 por dosis (son tres dosis), cuando en EEUU el precio es de U$S 130?

¿Habrá que aclarar para todos y todas que la vacunación "a ciegas" (es decir, sin evaluar si hay infección previa por uno de los tipos de HPV cubiertos por la vacuna) sólo "reduce el riesgo entre 17 y 44%", y es "plata tirada"? Estas cifras surgen del ensayo aleatorizado contra placebo, denominado FUTURE II, financiado por el laboratorio Merck. Vean la figura en el link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1915/F1

¿Cómo clarificar que los ensayos clínicos publicados en texto completo se refieren a un seguimiento de 3 a 4 años, y que nadie aclara que no sabemos cuál sería la duración de la protección, en el mejor escenario posible?

¿Nadie va a señalar la inconsistencia entre el rango de edad de los ensayos clínicos controlados utilizados para la aprobación (15 a 26 años) y las recomendaciones de prestigiosas instituciones sanitarias ("vacunar en edades 9 a 26")?

¿Cómo tomar la declaración de la American Cancer Society, en el sentido que "la vacunación de mujeres de 18 años o más, probablemente no sea útil, debido a la dificultad..." ... a la dificultad de saber si ya están infectadas? Digámoslo claramente: es poco probable que sirva.

Entretanto, la detección de lesiones premalignas (o bien de malignidad en etapa precoz) brinda amplia oportunidad de salvar vidas, preservando asimismo la fertilidad. Esto es válido aún para las lesiones premalignas y malignas causadas por virus no cubiertos por las vacunas. En otras palabras: es muy difícil que una mujer con acceso a la salud contraiga cáncer de cuello uterino avanzado, y mucho más difícil, que muera por esta causa. Las vacunas no eximen de la necesidad de Pap periódico (hay serotipos no cubiertos por ellas).

En resumen, el Pap es barato, accesible, seguro y efectivo. Las vacunas... depende (no sirven en mujeres ya expuestas; no protegen de otros serotipos de HPV).

¿Qué pasaría si malas decisiones llevaran a malgastar los presupuestos de salud en vacunas contra HPV y se relajase la práctica de Paps periódicos? Intuitivamente, creo que aumentarían los casos de cáncer de cuello uterino, y posiblemente, la mortalidad por esta causa. ¿En qué medida la población continuaría con la práctica del Pap (que salva vidas)? ¿Las (pocas) mujeres vacunadas comprenderán que deben mantener el control con Pap?

Finalmente: ¿qué serotipos de HPV son prevalentes en cada región de la Argentina? Porque repetimos acríticamente que los serotipos 16 y 18 "representan 60-70% de los cánceres de cuello uterino en la región". Quisiera saber cuán fuerte es la evidencia, y si en el NEA, o en el NOA, por ejemplo, esta proporción se mantiene.

Son muchas preguntas para un viernes de lluvia en Buenos Aires.

Bienvenidas las respuestas, sugerencias, críticas y aclaraciones de los lectores.

Cordialmente,

Pedro Politi