Siempre es saludable examinar críticamente las bases de la práctica clínica. En este caso, invito a los lectores a reflexionar y opinar sobre lo que se da en llamar "dieta para paciente neutropénico". Como la severidad y duración de la neutropenia son importantes factores predictivos del riesgo de infección seria, tendríamos que abrir tres sub-categorías:
1. paciente neutropénico con "tumor sólido del adulto" (ej, cáncer de mama, pulmón, colon o recto, próstata, etc) luego de quimioterapia a dosis estándar. Habitualmente, la neutropenia es de breve duración (pocos días).
2. paciente con neoplasia hematológica (leucemia, linfoma) que recibe quimioterapia en dosis estándar para esas patologías. En general, la neutropenia suele ser prolongada (superior a una semana, tentativamente).
3. paciente que recibe quimioterapia en altas dosis, con soporte de células precursoras ("stem") periféricas, o trasplante autólogo de médula ósea, o - más serio aún - trasplante alogeneico de médula ósea. La neutropenia suele ser severa/ extrema y prolongada.
Si nos atenemos al contexto del paciente con tumor sólido del adulto, que recibe quimioterapia a dosis estándar (en ocasiones, combinada con radioterapia), vale la pena plantearse si las recomendaciones nutricionales convencionales son adecuadas y si están basadas en evidencia sólida y convincente.
Por ejemplo, atrevámonos a preguntar:
¿qué origen tienen las infecciones más comunes en pacientes con cáncer - tumores sólidos del adulto - tratados con dosis estándar de quimioterapia? Hay décadas de experiencia, sugiriendo que la enorme mayoría de las infecciones provienen de gérmenes de la piel, o del tubo digestivo - en los pacientes ambulatorios - y del entorno nosocomial en aquellos internados. Curiosamente, hay escasa documentación de infecciones severas originadas en los alimentos o bebidas en estos pacientes. Cabe reconocer que si hay importante inmunocompromiso, los pacientes se hallan en situación vulnerable, no importa de dónde provenga el germen. Pero la pregunta es: ¿qué rol tiene la dieta como fuente de gérmenes causantes de infecciones severas en estos pacientes?
¿de dónde se deduce que estos pacientes no deban comer frutas y verduras frescas?
¿el problema es la potencial contaminación bacteriana de estos alimentos - que no pudiera ser solucionada por concienzudo lavado - o hay otros inconvenientes?
¿cuán cierto y demostrado es que una dieta libre de frutas y verduras frescas - habría que ingerir vegetales hervidos solamente, algo no siempre agradable - reduce el riesgo de infección? Es razonable preguntarse si esta restricción dietaria tiene sentido, y si lo tiene, por cuánto tiempo, y en qué días. ¿ Se aplicaría solamente a los días de neutropenia real o esperada, o bien a la duración completa del tratamiento (meses)?
Un punto a tener en cuenta es que varios de los nuevos medicamentos que protegen de l riesgo de náusea y vómito por quimioterapia (ondansetron y similares; aprepitant) son constipantes, y los pacientes podrían beneficiarse de incorporar residuo de fibra vegetal en la alimentación por unos cuantos días post-quimioterapia. Además, si sumamos las alteraciones del gusto, la anorexia, la toxicidad de los tratamientos, llegamos a vislumbrar la importancia de no imponer restricciones que no sean imprescindibles y justificadas.
Por otra parte, los problemas serios de contaminación bacteriana de alimentos que alcanzaron notoriedad pública en nuestro país y en el exterior fueron:
a. síndrome urémico-hemolítico en personas sanas que ingirieron hamburguesas insuficientemente cocidas, contaminadas con una cepa particular de E. coli.
b. gastroenteritis severa (en EEUU) asociada con contaminación de lechuga refrigerada distribuida en supermercados y cadenas de comida rápida de ese país.
c. salmonellosis asociada a contaminación de maní y sus subproductos (en EEUU).
Hubo al menos un caso de contaminación del agua con Pseudomonas, vinculado a una infección sistémica por Pseucomonas en un paciente leucémico, en los años noventa, durante el auge de la importación de "agua de México" a la que se atribuían propiedades milagrosas - una verdadera estafa a los pacientes. Pero no he sabido de otras situaciones en que alimento o bebida hayan sido demostrados causantes de infección seria en pacientes bajo tratamiento quimioterápico.
Planteo entonces la pregunta a los colegas: ¿hay evidencia concreta que apoye la restricción de frutas y verduras frescas en estos pacientes? ¿Quizás desde la Licenciatura en Nutrición pudiera alguien ilustrarnos?
Saludos, y quedo a la espera de los aportes.
Dr. Pedro Politi
Nuevo podcast de psicofarmacología (en inglés)
Hace 5 años
Este tema reviste para mí particular interés dada la frecuencia con la que uno se enfrenta, en la práctica clínica, la siguiente pregunta del paciente neutropénico: “Doctora, puedo comer de todo?” Como tantas otras preguntas que plantean los pacientes, uno se encuentra, a la hora de responder, con más dudas que certezas, dada la falta de evidencia sólida y concreta que respalde una respuesta categorica.
ResponderEliminarEn el MD Anderson Cancer Center se realizó un estudio randomizado, publicado or el J Clin Oncol (2008 Dec 10;26(35):5684-8. Epub 2008 Oct 27) en el cual se asignó al azar 153 pacientes con diagnóstico de LMA en tratamiento de inducción a recibir una dieta cruda (N 75) o cocida (N 78). Dentro de los que ingirieron solo alimentos cocidos, el 29% padeció alguna infección importante (neumonía, bacteriemia, fungemia), y el 51% presentó fiebre de origen desconocido. Los porcentajes en los pacientes que recibieron la dieta cruda, fueron 35% y 36% respectivamente. En base a estos resultados, se puede concluir que la dieta cocida no previno infecciones en estos pacientes. Aunque este estudio fue realizado en pacientes con leucemia y no es totalmente apropiado extender las conclusiones obtenidas del mismo a pacientes con tumores sólidos, es inevitable plantearse una vez más la pregunta: Un paciente neutropénico, debe necesariamente evitar los alimentos crudos? La evidencia parece apuntar a lo contrario.
Entonces que tipo de dieta debe llevar un paciente neutropenico? muchos dicen que deben de seguir un dieta libre de alimentos crudos, y que necesariamete deben de ser cocidos... necesito dar un charla a familiares con pacientes con neutropenia y bicitopenia, que me recomendarian en base a la alimentacion que deben de llevar?
ResponderEliminarEn general, y dado que los autores nos presentamos, nos parece mejor que quienes comentan se identifiquen: es mucho más civilizado.
ResponderEliminarEl artículo señala que la recomendación "tradicional" de remover vegetales crudos de la dieta del paciente neutropénico no viene avalada de una evidencia que modernamente consideraríamos suficiente - en el contexto de las quimioterapias de intensidad moderada que habitualmente se administran en los "tumores sólidos del adulto" (por oposición a las neoplasias malignas hematológicas). En estas últimas, la terapia genera más profunda y duradera mielosupresión (a menudo, aplasia), y las reglas son diferentes.
En otras palabras: en el contexto de la quimioterapia de tumores sólidos del adulto, con neutropenias de 2-5 días, no se ha podido demostrar que una dieta así de rigurosa brinde un beneficio clínico mensurable.
Por lo tanto, habría que...
1. preparar bien esa charla: los pacientes se merecen que el expositor haya revisado la bibliografía por sí mismo, y que conozca el tema en profundidad. Este artículo es una invitación a tal ejercicio intelectual - no lo reemplaza.
2. queda claro que no se puede recomendar "prescindir de vegetales crudos" con una cara de ángel como si fuera "verdad revelada", porque... simplemente no es así, no está avalado por evidencia.
3. habrá que buscar, y leer, y recomendar sólo lo que tenga buena base de evidencia. Como sucede en la práctica clínica habitual: "apartando lo inútil, y usando lo que sirve" (Mario Benedetti).
Atentamente,
Dr. Pedro Politi
Hola Dr. soy Lic. En Nutricion, vivo en Salta, y justamente estaba buscando algo de info un poco mas actualizada porque una pacientita neutropenica. Mi duda no solo surge por las frutas y verduras crudas, sino, tambien por los yogures. Alguna vez lei q es mejor evitar cualquier tipo de lacteo fermentado en la neutropenia, alguna opinion o articulo que me de un poco mas de seguridad para evitar este tipo de alimento?
ResponderEliminarmuchas gracias!
Estimada Lic. Ovejero Solá: Pido disculpas por la demora. En líneas generales, se establece una diferencia entre los pacientes que se espera tendrán una neutropenia "breve" (por convención, de duración inferior a una semana) o bien intensa y prolongada (trasplante de médula ósea, terapia intensa como en leucemias agudas) asociada con aplasia o profunda hipoplasia por semanas. Es en estos últimos casos en que hay aval para extremar las precauciones. En la mayoría de los tratamientos para "tumores sólidos" (los cánceres más frecuentes) la mielosupresión es breve, y es por eso que la "dieta para neutropénico" no haría impacto beneficioso necesariamente.
EliminarCordiales saludos,
Dr. Pedro Politi
Hola Milagros, sé que llego tarde, pero respondo a tu pregunta, pues soy Diplomada en Nutrición Humana y Dietética.
ResponderEliminarNo soy partidaria de hacer dietas ni totalmente crudas ni totalmente cocidas en pacientes oncológicos, en ambas aparecerían carencias y es lo último que necesitan. Un buen método para tomar la fruta y la verdura es en forma de licuados, ya que resulta fácil de digerir (por la ausencia del total de fibra) y obtienen las vitaminas hidrosolubles necesarias. La fruta se reduce a 1 o 2 raciones al día. Los yogures son básicos también, porqué es frecuente la aparición de osteoporosis, la falta de serotonina y restreñimiento. Por lo tanto, los yogures o el queso aportan el calcio necesario, el triptofano esencial para la correcta sintetización del neuroregulador y las bifidobacterias necesarias. Es posible la aparición de intolerancia a la lactosa durante etapas de la enfermedad, por eso no se recomienda la leche (tiene mayor cantidad). Tampoco se recomienda esta por posible pirosis o diarrea.