Cáncer de mama y terapia de reemplazo hormonal

Una pregunta a los lectores: cuán sólida es la vinculación entre cáncer de mama y terapia de reemplazo hormonal?

Por décadas, los médicos recomendamos el uso de estrógenos (con o sin agregado de progestínicos) a mujeres menopáusicas sanas, ponderando una serie de beneficios posibles (prevención de osteoporosis, mejora del perfil lipídico, reducción de las tuforadas. control de la sequedad y atrofia vaginal). Los riesgos de tromboembolismo venoso, sobrecarga de volumen, accidente cerebrovascular y cáncer de endometrio se consideraban manejables.

Más recientemente, una serie de estudios - algunos de ellos, observacionales, como el Estudio del Millón de Mujeres, (MWS) en Gran Bretaña - y otros, de intervención, como el ensayo llamado Iniciativas en Salud de las Mujeres (WHI) acumularon evidencia que señalaba un incremento del riesgo cardiovascular, y del riesgo de desarrollar cáncer mamario invasivo. La prescripción de estos productos cayó dramáticamente en EEUU y en Europa luego de la publicación de estos trabajos, entre 2002 y 2003.

Se generó una intensa controversia. La Sociedad Internacional de Menopausia analizó en detalle las limitaciones y debilidades de ambos ensayos (MWS y WHI), en: http://www.imsociety.org/pdf_files/position_papers/edu_clim_2001_4_181-93.pdf
y publicó sus propias recomendaciones, señalando su apoyo a la terapia de reemplazo hormonal :http://www.imsociety.org/ims_recommendations.html

Pero el péndulo de la opinión médica ya se había movido hacia una posición mucho más restrictiva en el uso de la terapia de reemplazo hormonal. Una pregunta válida es: ¿habría excepciones al rotundo "no lo haga" que parece desprenderse de la lectura de los ensayos clínicos?

Un estudio reciente - en realidad, una extensión de seguimiento de las mujeres del ensayo WHI -fue publicado en New England Journal of Medicine (NEJM) este mes: http://content.nejm.org/cgi/content/short/360/6/573 . Brevemente, las mujeres asignadas inicialmente a terapia hormonal (que luego suspendieron al interrumpirse el ensayo WHI, dados los resultados desfavorables) vieron reducir su riesgo de cáncer mamario a medida que pasaba el tiempo SIN la terapia hormonal. Esto, en comparación con el grupo que nunca recibió terapia hormonal (la rama control del ensayo WHI). Es de notar que ambos grupos se mantuvieron con similar esquema de control mamográfico.
Los autores de esta publicación interpretan que los resultados obtenidos agregan más fuerza a la idea que la terapia de reemplazo hormonal aumenta el riesgo de cáncer de mama, y por otra parte, postulan que la brusca y generalizada caída del uso de esta terapia hormonal puede haber contribuido a la reducción de la incidencia del cáncer de mama (casos nuevos diagnosticados por cada 100.000 mujeres, por año) en los EEUU.

Por otra parte, muchas pacientes que han completado el tratamiento por cáncer mamario o ginecológico presentan tuforadas severas, pérdida de la lubricación genital, y otras complicaciones. La pregunta es si podría considerarse "seguro" administrarles terapia de reemplazo hormonal. En la página web citada arriba desarrollo el tema, pero brevemente:
para pacientes que completaron tratamiento por cáncer de mama, la respuesta, por el momento, parece ser negativa. En cambio, para mujeres que completaron tratamiento por un cáncer de endometrio - en etapa precoz - ha habido al menos un ensayo razonable, en que no se logró detectar impacto adverso en la sobrevida (supervivencia) ni en el riesgo de recaída cuando se agregaba terapia hormonal. Los datos y referencias, en: http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/TRH%20en%20ca%20ginecol%20Valdivia%2007.ppt

Qué opinan los lectores?

Saludos,
Dr. Pedro Politi