Ecos de la reunión anual de Oncología 2009

"La" reunión anual internacional de Oncología es la que organiza la American Society of Clinical Oncology en los EEUU (A.S.C.O., por su sigla). Decenas de miles de profesionales, visitantes, lobbyistas, proveedores de equipos, servicios y medicamentos convergen en un amplísimo centro de convenciones por unos cuatro días para compartir las novedades científicas, estimular el entusiasmo, y comunicar al mundo "avances" selectos y espectaculares - a veces.

Tras tan masiva sobrecarga de información, es bueno tomarse un tiempo para destilar las novedades y ponderarlas, con la advertencia que "no será para todos", ya que muchas de las nuevas terapias exhiben precios absolutamente inaccesibles para el ciudadano común. Lógicamente, están pensadas para ser financiadas por los estados, o por terceros pagadores con bolsillos profundos. Es por eso que este tipo de encuentros "genera demanda" por las novedades.

Entretanto, los médicos somos profesionales de la salud, y buscamos identificar, a veces trabajosamente, qué es lo mejor y lo más adecuado para un paciente individual. Esta posición, a menudo sostenida desde una actitud crítica y un manejo prudente, no encaja bien con las necesidades de marketing, de"venta" y "salida" de los nuevos conceptos, sean estos fármacos, procedimientos quirúrgicos, prótesis, catéteres, terapias radiantes, o tests genéticos (entre tantas posibilidades).

De modo que la pregunta de un paciente: "¿qué hay de nuevo, Doc?" genera cierta inquietud. Habrá querido decir "¿qué hay de nuevo que se aplique a mi situación individual, personalísima?" o bien "¿en qué ha progresado su conocimiento, que además resulte aplicable al mejoramiento concreto de mi salud?".

En un intento de procesar lo leído y reflexionado, podría señalar algunos puntos interesantes, con la aclaración necesaria: sobre miles de presentaciones, no es fácil identificar lo más importante o relevante, y más aún, es la perspectiva del tiempo la que clarificará el verdadero valor de algunos resultados de investigación y desarrollo.

Intentemos, entonces, una síntesis:
1. Que no hay ventaja en sobrevida global para monitorear el marcador sérico, CA 125, e iniciar quimioterapia ante su elevación, versus aguardar a la aparición de síntomas, en pacientes que completaron cirugía y quimioterapia post-operatoria por cáncer epitelial ovárico. Esto sí que cambiaría la práctica: se hace difícil justificar la determinación periódica de este marcador (y las angustias que causa a las pacientes, más los tests confirmatorios), si no es para vivir más - y mejor.

2. No sirve agregar el anticuerpo monoclonal anti-VEGF, bevacizumab, a un esquema de quimioterapia adyuvante (post-operatoria) clásico como el denominado FOLFOX (fluorouracilo en infusión intravenosa, leucovorina, y oxaliplatino, cada 2 semanas), en pacientes que fueron operados por cáncer de colon, con intención curativa, en estadíos II y III.

3. Una vacuna autóloga (con tumor de cada paciente individual, especialmente procesado) prolonga la remisión en pacientes con linfoma no-Hodgkin que completaron quimioterapia. Primera vez que alguna vacuna antitumoral logra este tipo de resultado en linfoma. Nótese que es un desarrollo artesanal, para cada paciente, y que no todo tumor permite desarrollar adecuada vacuna.

4. Hay mucho interés en una nueva clase de fármaco antitumoral: inhibidores de la enzima PARP, o poli-ADP-ribosa polimerasa-1. Esta enzima es un elemento importante en la reparación del ADN, y puede ser utilizada en combinación con quimioterapia que dañe el ADN (por ejemplo, gemcitabina + un derivado de platino). Se comunicaron resultados alentadores en un tipo de cáncer mamario de difícil tratamiento ("triple negativo": receptores a estrógeno y progesterona negativos, y her2/neu no expresado) con un inhibidor de PARP (BSI 201) administrado por vía intravenosa en varias dosis por ciclo, más la quimioterapia descripta arriba. Este no es el único inhibidor de PARP sobre el que se comunicaron novedades: otro derivado, activo por vía oral ( Olaparib; AZD 2281) mostró resultados preliminares interesantes en cáncer ovárico refractario a quimioterapia, con tumor deficiente en BRCA (es decir, BRCA mutado). Lo interesante es la posibilidad de intervenir en algunas formas de enfermedad malignas en que la terapia actual enfrenta muchas limitaciones. Sin embargo, faltan años para establecer si estos productos son merecedores de uso clínico rutinario.

5. La perspectiva de utilizar alguna forma de terapia de mantenimiento, una vez alcanzada una remisión parcial o completa del cáncer de pulmón en su forma más frecuente ("a células no-pequeñas", lo que incluye carcinoma escamoso o epidermoide, adenocarcinoma, y carcinoma a células grandes). Se presentaron ensayos con: a) más quimioterapia, con el antimetabolito pemetrexed, y b) erlotinib, un compuesto oral que inhibe la cascada de señalización del factor de crecimiento epidérmico (EGF), bloqueando una enzima, tirosina quinasa, acoplada al receptor a EGF. En ambos casos se logró un modesto incremento de la sobrevida (supervivencia) libre de progresión de la enfermedad. El pemetrexed aumentó también la sobrevida global modestamente. Cabe aclarar que, para el pemetrexed, estos efectos dependen del tipo histológico del tumor: no se observan en los pacientes con carcinoma epidermoide de pulmón. Por supuesto, estas ventajas se obtienen a costa de toxicidad que deberá ser ponderada antes de decidir sobre estas opciones terapéuticas.

6. La adición del anticuerpo monoclonal trastuzumab, dirigido contra el receptor de superficie her2/neu (expresado en 6 a 35% de los cánceres gástricos) incrementó moderada pero significativamente la eficacia de la quimioterapia en cáncer gástrico avanzado o metastásico.
Otra comunicación importante fue que luego de más de 10 años de seguimiento, los pacientes que recibieron quimio-radioterapia (con fluorouracilo y leucovorina) luego de resección oncológica (con intención curativa) de cáncer gástrico localizado, mantuvieron el beneficio en sobrevida y sobrevida libre de enfermedad. El ensayo, denominado INT 0116, marcó un cambio en el patrón de práctica en su momento.

7. Una enfermedad olvidada, el cáncer de vía biliar avanzado (vesícula y conductos biliares) tiene por fin un tratamiento moderadamente activo, establecido en un ensayo comparativo: la quimioterapia con la combinación gemcitabina + cisplatino prolonga la sobrevida versus germcitabina monodroga (un tratamiento frecuentemente empleado, empíricamente, en la comunidad oncológica). Lo sorprendente es que haya sido un grupo británico el que realizó el ensayo, siendo que en el Cono Sur esta patología no es infrecuente, en particular en la región montañosa, el NOA y la Patagonia.

Entretanto, en la Argentina aún no hay pautas nacionales de tratamiento ni de prevención de las enfermedades oncológicas (avaladas por evidencia científica, y por tanto, más allá de las presiones y el lobby farmacéutico o de terceros pagadores). Otra asignatura pendiente.

Saludos cordiales,
Pedro Politi