Vale la pena utilizar el PET para la estadificación del NSCLC (cáncer de pulmón no a células pequeñas) ?
El primer punto a aclarar sería si éste realmente mejora la detección de adenopatías y/o metástasis con respecto a la TC. De acuerdo a un estudio prospectivo publicado por el NEJM en 2003 (Lardinois et al; “Staging of Non-Small-Cell Lung Cancer with Integrated Positron-Emission Tomography and Computed Tomography”), que compara la precisión en el diagnóstico y estadificación de NSCLC de TC, PET, PET+TC correlacionados visualmente, PET+TC integrados, “Tumor staging was significantly more accurate with integrated PET-CT than with CT alone (P=0.001), PET alone (P<0.001), or visual correlation of PET and CT (P=0.013).” Y agrega: “In metastasis staging, integrated PET-CT increased the diagnostic certainty in two out of eight patients”. Numerosos ensayos han corroborado estos datos.
Una vez establecido que el PET mejora el diagnóstico y la estadificación del NSCLC, cabe preguntarse qué beneficios derivan de esta mayor precisión diagnóstica.
En el año 2008, en el Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., se publicó un artículo (Mac Manus et al., “The use of PET in the staging/evaluation, treatment, and follow-up of patients with lung cancer: A Critical Review”), donde puede leerse: “FDG-PET can help prevent unnecesary surgery by detecting intrathoracic LN metastasis or distant metastasis”, y agrega: “Poor patient selection and inappropiate target volume determination, both of which are consequences of inadequate tumor staging, have undoubtedly contributed to the historically dismal results of radical RT in NSCLC. We now know that about one third of patients treated with radical RT in the pre-PET era had disease that would be considered incurable at the outset with our current treatment protocols”.
Entonces, el PET modifica conductas terapéuticas. Evita cirugías innecesarias en pacientes que presentan metástasis ganglionares o a distancia no detectadas por TC, por ejemplo, o ayuda a seleccionar mejor los pacientes candidatos a RT radical.
Y, finalmente, cabe pensar que, si pacientes que por TC son M0 y por PET son M1 (“stage migration”), utilizando el PET se lograría mejorar los resultados terapéuticos de ambas categorías, ya que comenzarían a incluírse en M1 pacientes con metástasis de bajo volumen tumoral, y quedarían excluídos de M0 aquellos pacientes con metástasis no detectadas por TC.
Podríamos concluir que las ganacias obtenidas al utilizar el PET en la estadificación del cáncer de pulmón superan ampliamente a los costos, y éste debería, en la medida de lo posible de acuerdo al contexto, formar parte de los procedimientos standard a realizar a la hora de evaluar a un paciente portador de NSCLC.
En los años ochenta y noventa se consideraba que la "migración de estadío" causada por la utilización de una tecnología de mayor precisión (en términos de superior valor predictivo - positivo y negativo)era simplemente un artificio que mejoraba la expectativa de supervivencia en ambos estadíos involucrados.
ResponderEliminarSin embargo, una mirada más profunda señala que este tipo de tecnología de estadificación permite "darle a cada uno lo suyo", es decir, adecuar la terapia a la verdadera extensión de enfermedad.
En mi opinión personal, el mejor uso de un estudio PET/CT es para guiar la toma de decisión sobre si un paciente con cáncer de pulmón a células pequeñas podría beneficiarse con una toracotomía y resección oncológica: se indicaría entonces tal procedimiento quirúrgico a quienes fuesen los mejores candidatos, y se descartaría en quienes tuvieran enfermedad demasiado extendida para derivar beneficio de tal operación.
Cordialmente,
Pedro Politi
Una consulta via correo electrónico inquiere sobre el valor del PET/FDG para corroborar o descartar linfangitis carcinomatosa en pacientes con cáncer de pulmón e infiltrados pulmonares.
ResponderEliminarEs bueno recordar que hay pocos estudios publicados al respecto, que crece rápidamente el número de causas de infiltrados pulmonares que dan imágenes hipermetabólicas con PET/FDG (una publicación agrega la "neumonía lipoidea" a esa lista (Talwat et al. Clin Nucl Med. 2004 Jul;29(7):426-8), pero mucho más relevante para los lectores será recordar que los cambios secundarios a la radioterapia torácica también pueden dar origen a imágenes hipermetabólicas pulmonares (Giovacchini et al. Tumori. 2009 Mar-Apr;95(2):177-84), especialmente a los 3 meses de completado el tratamiento radiante. De este modo, la interpretación de un estudio PET/FDG post-tratamiento requiere extremado cuidado y adecuada experiencia.
La biopsia transbronquial (o más raramente, la biopsia por toracoscopía video-asistida, VATS) representa el estándar de referencia diagnóstica.
Atentamente,
Pedro Politi