Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento

¿Qué literatura médica leen los expertos comités que publican recomendaciones o "guía" de diagnóstico y tratamiento? La pregunta parece apropiada cuando, ante una misma "evidencia", se derivan conclusiones y recomendaciones contrapuestas.

Tomemos por caso, los siguientes comités: Task Force for Preventive Medicine de Canadá, con su par estadounidense, más la American Cancer Society, más el (los) CDC (Centers for Disease Control) y finalmente, la FDA.

En el caso de la vacuna cuadrivalente anti-HPV 6, 11, 16 y 18, los grandes ensayos clínicos aleatorizados contra placebo se hicieron en el rango de edad 15-26. No obstante eso, la FDA aprueba la vacuna para edades 9-26, y el CDC la recomienda para el mismo rango etario. En contraste, la American Cancer Society (donde todos leen inglés, y tienen acceso a las mismas revistas y bases de Internet) recomienda NO utilizar la vacuna luego de los 18 años, por la baja expectativa de beneficio (por la edad, y por la prevalencia de seropositividad para HPV 16 y 18).

En el caso del "screening" o "tamizado" o "rastreo sistemático" con PSA sérico en varones asintomáticos, la Task Force canadiense se declara francamente en contra de la propuesta ("no lo haga"), la Task Force estadounidense expresa que no hay evidencia suficiente para inclinarse en pro ni en contra, la American Cancer Soc (ACS). y la de Urología recomiendan entusiastamente (posición oficial, si bien no es personalmente compartida por la dirección médica de la ACS).

Si comparamos las recomendaciones sobre el "screening" para cáncer de colon con sangre oculta en materia fecal, la Task Force de EEUU y la ACS recomiendan este test desde los 50 años, en individuos asintomáticos, en tanto que la Task Force canadiense declara que "la evidencia es insuficiente" para recomendarlo. Exactamente las mismas posiciones se manifiestan sobre la recomendación (o no) de la sigmoidoscopía a partir de los 50 años, y con el mismo propósito.

La edad de comienzo del control con Pap tampoco fue motivo de acuerdo: desde los 18 años (y hasta los 65) para la Task Force estadounidense, desde los 21 o desde el comienzo de la actividad sexual para la ACS, y desde el comienzo de la actividad sexual, sin importar la edad, para la Task Force Canadiense. Todo esto contrasta con la edad de 25 años, recomendada por el Servicio Nacional de Salud británico (NHS9 para "invitar" a las mujeres a iniciar el programa de rastreo (screening) con Pap, repitiéndolo cada 3 años hasta los 49, y cada 5 años hasta los 65 (ver: http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/#eligible).
Notamos que estas recomendaciones difieren mucho de lo que se escucha y publicita en nuestro medio. ¿Por qué?

En el orden respectivo de recomendaciones, la edad para comenzar controles con mamografía fue de 40 años (y hasta los 75), 40 años y desde los 50 años.
Todo resumido, en : http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/Prevencion_y_Dg_precoz_del_cancer_2007[1].ppt#383,25,Screening: Opinan las instituciones en base a diversos criterios de análisis de evidencia


A esta altura, los lectores se deben estar interrogando: o bien por el equilibrio de estos comités, o por los criterios de interpretación de la literatura, o por la percepción de intereses sectoriales o "posicionamientos" de cara a la sociedad, por parte de estas reconocidas instituciones o grupos de referencia.

Vaya como elemento para ayudarnos a ser un poco más flexibles, y a comprender que hay diversas "lecturas" de la realidad, así como de la evidencia científica.

Entonces, ¿qué vamos a recomendar nosotros en la consulta? ¿Y por qué?

Tengo gran expectativa por los comentarios y aportes de los lectores.

Saludos,
Pedro Politi

PD: y ni hablemos de los estudios "recomendados" o no recomendados en el seguimiento de pacientes asintomáticos, que completaron su terapia inicial por cáncer mamario, ovárico, prostático, colo-rectal, etc...