El presente artículo es absolutamente especulativo, pero se hace necesaria una reflexión sobre "hacia dónde va la Oncología Clínica". En particular, nos preguntamos quiénes determinarán la agenda por los años futuros: o bien los "proveedores" (industria farmacéutica, fabricantes de tecnología diagnóstica, quirúrgica, protésica, o radiante, o de otros tipos de equipamiento), o quizás seremos los médicos quienes decidamos. El balance de fuerzas no resulta particularmente esperanzador: los proveedores manejan fortunas, imponen nuevas modas y nuevos estándares, y determinan la mayor parte de los ensayos clínicos en su diseño, conducción y redacción de los manuscritos para publicación, o de las presentaciones en congresos. Los médicos... estamos divididos, por decirlo suavemente, entre "resistir", "cooperar", "ir con la corriente", "analizar críticamente", etc, etc.
Es en este contexto que se decide la Oncología presente y futura. ¿Podemos pensar que mantenemos los médicos cierta posición si las terapias son intravenosas? Ello implica un centro donde se apliquen esos tratamientos, personal especializado, aranceles, procedimientos invasivos, y en no pocos casos, catéteres o portales implantados. Pero... queda claro "quién manda", verdad? En contraste, si la terapia es oral, el rol del médico y del personal de enfermería es mucho más acotado - en lo referente a la administración de la terapia - pero se retienen las misiones y responsabilidades clave: guiar, diagnosticar, orientar, acompañar, aliviar, y cuando sea posible, curar. ¿Qué se pierde desde el lado profesional, si las terapias pasaran rápidamente a ser administrables por vía oral? Nada, básicamente, más allá de cierta cuota de "poder" (bastante mezquino y miserable poder, realmente).
Si interrumpimos la especulación para examinar la realidad actual, vemos que hay numerosas terapias orales, muchas de las cuales son, simultáneamente, "light" (convenientes, cómodas, fáciles de usar y relativamente bien toleradas). Pero muchas enfermedades malignas aún requieren de la quimioterapia intravenosa, "dura", "pesada" y tóxica. En numerosas circunstancias, la toxicidad seria es un precio a pagar por la supervivencia en buenas condiciones. Claro que habría que restar del "premio" esperado, todo el tiempo pasado bajo toxicidad de los tratamientos, y todo el tiempo pasado con síntomas debidos a la enfermedad. Un indicador de "calidad de vida" muy utilizado en EEUU invita a realizar esta particular aritmética: se denomina Q-TWIST : quality-time without symptoms and toxicity.
Un serio problema es que varias de las terapias "light" (y en general, de las nuevas terapias) han sido aprobadas por la FDA al amparo de nuevas regulaciones, que permiten que un nuevo fármaco sea aprobado sin previa demostración de "beneficio clínico", es decir, sin haberse establecido si prolonga la sobrevida (supervivencia), y en ocasiones, sin siquiera saber si prolonga el tiempo libre de progresión de enfermedad, o el tiempo hasta la recaída. Por otra parte, el concepto de "beneficio clínico" ha sido sometido a múltiples acepciones, y en muchos ensayos clínicos se computa ahora la enfermedad estable (en la cual,por definición, no se ha reducido la enfermedad) como parte del "beneficio clínico" - en la acepción de los laboratorios farmacéuticos, al comunicar los ensayos clínicos. El objetivo de la industria farmacéutica está claro, y ha sido comentado en una entrada previa: la cronificación de la terapia; la eternización de las terapias. Queda más claro el beneficio para los laboratorios que el beneficio para los pacientes.
En este punto es donde debemos incluir las terapias "light" (orales o no), y razonar que si existe una opción terapéutica oral y además "light", y si hubiera evidencia clínica suficiente, de buena calidad, para avalar su empleo, y si esa evidencia mostrase que la mejor tolerabilidad se obtiene sin detrimento significativo de la eficacia, entonces habría motivos suficientes para preferir la terapia oral, light, o por lo menos, para tenerla en cuenta a la hora de exponer ante el o la paciente las opciones disponibles. Pero esta última situación es rara en Oncología Clínica: mi experiencia en la segunda opinión en Oncología me muestra que la práctica diaria se realiza en un contexto de aceleración, de presiones externas (y a veces, internas) para que la consulta dure unos pocos minutos, que o bien el examen físico es mínimo o insuficiente, o bien el intercambio y la explicación a los pacientes se hace brevísima, insuficiente, e inaceptable.
Hagamos entrar en escena a la industria farmacéutica y al complejo industrial del diagnóstico sofisticado y la terapéutica de alta tecnología: ellos nos sugieren suavemente que los pacientes aceptarán un estudio high tech, high price (o clamarán por él, convenientemente movilizados por la publicidad en los medios masivos de comunicación) y que, satisfechos con el chiche tecnológico (diagnóstico o terapéutico), harán menos preguntas y estarán más cómodos. ¿Eso es cierto? Además, existe la tentación para el profesional: dejar de lado su juicio clínico, su pensamiento crítico como médico, y pasar a ser "una terminal boba de expendio" de órdenes para productos sofisticados - pero a veces, inadecuados para la situación clínica individual del paciente.
En el actual estado de cosas, replanteemos la pregunta: ¿vamos hacia una terapia oral, simultáneamente "light"? ¿Por qué debería eso ser malo? En sí, nada de malo hay en facilitar la vida a los pacientes, sino todo lo contrario: deberíamos verlo como un progreso real. La piedra de toque es si esos "avances" son auténticos, si la calidad de vida mejora, y si la eficacia se mantiene o mejora. Algunos pacientes aceptarían gustosos una (limitada) reducción en la perspectiva de eficacia, a cambio de mucha menor toxicidad : basta con ver el dramático espectáculo de tantos pacientes que se vuelcan a terapias nunca comprobadas - en algunos casos, intervenciones que deberían estar prohibidas, si tuviéramos una autoridad sanitaria dedicada y comprometida con su misión primordial de protección de la salud. Nuevamente, la comunidad médica tendrá que rendir cuentas de sus silencios, de sus compromisos, y de cada uno de sus renuncios.
He aquí los elementos del drama, entonces: que no todos los "avances" son verdadero progreso, que no todo lo que se ofrece en los medios sirve, que no todo lo que el mercado de la salud promociona ha probado previamente su eficacia, efectividad y seguridad (simplemente "está disponible", "está a la venta"), y que el médico o la médica con integridad, dedicado/a su continuo perfeccionamiento y al bienestar de los pacientes se halla hoy en una posición desventajosa. Una especie ecológicamente amenazada.
Bienvenidos los verdaderos avances - aquéllos que "pasen la prueba" y "superen la varilla" del análisis crítico, de la evidencia clínica adecuada. Bienvenidas las soluciones tecnológicas centradas en el paciente, orientadas a mejorar su calidad de vida y a aumentar su expectativa de librarse de su enfermedad oncológica, o a extender su expectativa de vida en condiciones de excelente calidad, o al menos, de humana dignidad. Bienvenida la terapia oral - si cuadra, si está a la altura de las necesidades y desafíos. Bienvenida la terapia "light" si es efectiva, si no es un entretenimiento caro, o "espejitos de colores".
Marchando en el desierto, a veces conviene esperar a la noche, para ubicar estrellas que puedan guiarnos. El la "noche" de la práctica médica profesional e íntegra (la oscuridad la provee el actual sistema de la "medicina de mercado"), nuestras estrellas son nuestros valores y nuestro compromiso con el Juramento Médico, nuestra sed de progreso auténtico, y nuestro pensamiento crítico, pulido con muchas horas de estudio y reflexión.
Que podamos superar los espejismos, y desoír los cantos de sirenas.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
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