Oferta de terapias anti-cáncer no validadas por el método científico

Todos los días hay un bombardeo mediático en que se ofrecen (y ensalzan) supuestas "nuevas terapias contra el cáncer". Esos anuncios van directamente a la población general, prometen resultados maravillosos "sin efectos adversos", y se expenden por mecanismos no convencionales. En su enorme mayoría, ni siquiera tienen la autorización regulatoria para su empleo clínico o para su comercialización como medicamento. Casi sin excepciones, no hay ensayos clínicos aleatorizados ("randomizados", si usamos el anglicismo) en que la "nueva maravilla" haya sido comparada con una terapia estándar, o con solamente el mejor control de síntomas.

La publicidad masiva apela a emociones básicas de la población general. Ocasionalmente, reclutan algún profesional (frecuentemente, no-especialista en el tema, o ya alejado de la práctica clínica, o quizás, que nunca se ocupó de la asistencia de pacientes y pasó su vida en un laboratorio) para que exalte las virtudes de la nueva panacea. Nunca se habla de efectos adversos ni de riesgos. Y a estar con la publicidad, pareciera que ... nadie que lo consume muere jamás.

Quienes arman este negocio "pescan" en la angustia y desesperación de mucha gente que desea ayudar a un ser querido. "La verdad os hará libres", decía San Pablo. La verdad es que así no ayudamos a quien está enfermo: le ofrecemos un escape, una negación, una ilusión, y mayormente, un engaño.

¿Que no creemos en la terapia estándar? Veamos... ¿de qué situación estamos hablando, exactamente? ¿Hubo una consulta de segunda opinión con otro especialista? En ocasiones, el entorno familiar y los amigos se desesperan... y el paciente está respondiendo muy bien al tratamiento indicado por su médico. En muchos casos, lo que la Medicina de hoy tiene para ofrecer se ve limitado. ¿Será éste un motivo para saltar al vacío? Honrar la vida, preservarla y cuidarla requiere mucho trabajo. ¿Estamos dispuestos a esforzarnos en el mundo real, con las estrategias reales? Algunos prefieren soñar y negar; será su libre elección.

Quien quiera examinar críticamente la situación, ponderar sus posibilidades, valorar pros y contra, y decidir una conducta con la guía y apoyo de su médico, elige no adormecerse sino luchar. Con la cabeza y el corazón.

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

¿Quién (y cómo) habla de pronóstico con sus pacientes?

¿Cómo abordan el tema del pronóstico los médicos, al dialogar con sus pacientes? ¿Evitan tocar el tema? ¿Utilizan circunloquios y generalidades? ¿Descargan números y "estadísticas" que son básicamente caprichos o arbitrariedades? ¿Intentan individualizar la "pronosticación", o la relativizan?

La cultura y la percepción social influyen mucho en el enfoque, y la subjetividad del paciente (y del médico) también determinan una dinámica especial.

Sabemos que la predicción (pronosticación) médica tiene un margen enorme de error. ¿Cómo incorporamos eso?

Invito a los lectores a participar. Identificándose.

Lenta adaptación de los oncólogos argentinos al uso de tests farmacogenéticos

En los últimos años se ha acumulado importante evidencia en apoyo del uso de la herramienta genético-molecular en Oncología Clínica - pero los oncólogos argentinos parecen ser notablemente remisos para incorporar esta poderosa opción a su práctica cotidiana.

La evaluación genético-molecular ayuda en la correcta identificación diagnóstica de entidades neoplásicas de aspecto similar ("tumores de células redondas y azules", "carcinoma mucinoso" y otros), identifican la presencia (o ausencia) del blanco molecular que se piensa atacar con la terapia, identifican factores farmacogenéticos que pudieran causar resistencia a la terapia (y por tanto, la harían fútil, con toda la toxicidad a cambio de ningún beneficio), señalan pacientes con factores de riesgo diferente (sea para contraer una enfermedad o para desarrollar un curso clínico mejor o peor), e identifican pacientes en elevado riesgo de presentar toxicidad grave o letal (antes de indicar la terapia, con lo cual permiten modificar la estrategia).

Todo esto es alcanzable con una muestra de tejido (si buscamos examinar el genoma tumoral para mutaciones somáticas) o con una simple muestra de sangre periférica (si queremos establecer una mutación somática, como por ejemplo, de un sistema enzimático detoxificador de un agente antitumoral).

¡Por qué tanta resistencia a indicar estos tests, que se realizan una sola vez en la vida, guían la terapia y la hacen más segura y más racional ("personalizada" desde lo molecular), y cuestan lo mismo o menos que una resonancia magnética? ¿Se trata de un déficit de información, de una falta de interés o de poco compromiso para con los pacientes? ¿Responde a un deseo de "no complicarse la vida" o más bien refleja la frustración de los especialistas ante las numerosas y formidables barreras burocráticas impuestas por las coberturas?

¿Por qué motivo un "tercer pagador" (obra social, prepaga, Estado) dudaría en invertir - por única vez - el equivalente en dinero a una resonancia magnética para aumentar la seguridad de los tratamientos, asegurar que un producto de alto costo esté correctamente indicado, o para evitar una complicación devastadora o letal?

¿Será que las consecuencias médico-legales se perciben como una posibilidad remota, ya que la sociedad argentina define al cáncer como una "lenta y penosa enfermedad" de la cual no se habla, y de la cual se espera invariablemente un desenlace fatal? Esa misma perversa percepción ha estado a la base de estrategias de sub-prestación absolutamente inaceptables.

Personalmente, creo que si el conjunto de los especialistas no toma una acción decidida, es posible que la sociedad exija estas medidas ya disponibles en nuestro medio, o bien busque enfrentar las consecuencias adversas con una mayor litigiosidad. En tal caso, habrá sido un daño irreparable... y auto-infligido.

La Oncologia argentina tiene (pocas) oportunidades de poner su casa en orden.

Saludos,

Dr. Pedro Politi

Denosumab versus ácido zoledrónico para metástasis óseas: análisis de costo-efectividad

Hace pocos meses, la FDA aprobó el uso del anticuerpo monoclonal denosumab para retrasar la aparición de "eventos esqueléticos" (dolor, fractura, compresión radicular o medular, necesidad de radioterapia paliativa o cirugía ortopédica o descompresiva) en pacientes con metástasis óseas. Esta aprobación se realizó en base a ensayos clínicos aleatorizados que compararon el denosumab con ácido zoledrónico, una terapia estándar para la indicación.

Anteriormente, la FDA había aprobado una dosis menor (60 mg s.c. cada 6 meses) para tratamiento de osteoporosis menopáusica y para prevención de osteoporosis en varones con cáncer de próstata no-metastásico, bajo terapia de supresión hormonal.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el ligando del receptor NFkB, también llamado RANKL, el cual pone en marcha una serie de mecanismos moleculares que contribuyen a la resorción ósea y a la proliferación tumoral, entre otros. Una característica atractiva del denosumab es que tanto en ensayos realizados en osteoporosis como en metástasis óseas, se observa una pronta reducción de los marcadores séricos y urinarios de resorción ósea (en días). Pero... lo que vale es el endpoint "duro":¿ el denosumab reduce la aparición de fracturas o sólo las retrasa?

En tres ensayos aleatorizados de fase III, el denosumab subcutáneo fue no-inferior al ácido zoledrónico intravenoso en pacientes con metástasis óseas de cáncer mamario, o de cáncer prostático resistente a la castración, y en un grupo reducido de pacientes con mieloma múltiple.

Finalmente, la aprobación de la FDA para esta posología de denosumab (120 mg s.c. cada 4 semanas) fue para "metástasis óseas de tumores sólidos", con la aclaración "no aprobado para mieloma múltiple".

En promedio, el denosumab retrasó unos 3-4 meses la aparición de "eventos esqueléticos". Parece poco beneficio, a la luz de un precio en USA de 1650 dólares por dosis - frente a un precio de lista en Argentina de unos 420 dólares (1750 pesos) por cada dosis de zoledrónico 4 mg. Cierto es que al zoledrónico hay que sumarle el arancel sanatorial y los descartables, y también que el precio de lista de la formulación de denosumab 60 mg (aprobada para osteoporosis) fue de 1770 pesos, con lo que la brecha económica podría ser de 2 a 1 versus zoledrónico.

El punto central es que el denosumab, si bien exhibe un mecanismo novedoso, no parece ser ninguna panacea.

Quién va a pagar todos estos tratamientos?

Finalmente, The New England Journal of Medicine, una de las mejores y más prestigiosas revistas de Medicina clínica del planeta, lo expresa con claridad meridiana: el presente ritmo de aumento de los costos de los tratamientos para el cáncer resulta insostenible - aún para la opulenta sociedad estadounidense. Se impone una reflexión, una búsqueda de criterios razonables, quizás una negociación para evitar el colapso del "sistema".

Un artículo cuidadosamente redactado (http://healthpolicyandreform.nejm.org/index.php?p=14541&query=home#comment-10852) plantea el problema y sugiere algunas estrategias posibles para enfrentarlo: decisiones basadas en la evidencia - proveniente de ensayos aleatorizados - y algunos criterios fuertemente establecidos en la formación médica podrían ayudar a brindar un abordaje costo-efectivo. Los oncólogos tenemos una doble responsabilidad: hacia nuestro paciente individual (primero y principal) y ante la sociedad.

El tema no bien definido es: hacia dónde fluirían los "ahorros" generados por un cuidado más afiatado, cauteloso y consciente de los costos? Esperemos que no sea simplemente otro "ajuste". No se trata simplemente de racionar la atención médica, ni de incurrir en inaceptable y antiética sub-prestación - como vemos a menudo en nuestro medio - sino de utilizar el mejor criterio para lograr lo mejor posible con herramientas adecuadas. Hay vidas en juego.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Disparidades en la asistencia oncológica en la Argentina

Se dice que "Dios está en todas partes, pero atiende en Buenos Aires". En varias provincias argentinas, esta dura realidad golpea fuertemente en la salud de la población. Y no por falta de programas, planes, documentos, sistemáticas, y toda la serie de productos típicos de la burocracia gubernamental. Papeles ... sobran. Faltan acciones concretas.

Hay capitales de provincia que carecen de un acelerador lineal de electrones, y por lo tanto, no pueden atender adecuadamente la radioterapia de un paciente en emergencia oncológica ni la radioterapia estándar de la mayoría de los tumores sólidos del adulto. Recordemos que desplazar al paciente y a algún familiar cercano a una gran ciudad por la duración del tratamiento completo (más el pago del arancel por ese tratamiento) suma importantes erogaciones, caso por caso.

La magnitud de la inversión necesaria no puede ser abordada con el mismo criterio con el que se plantean obras viales, eventos culturales o deportivos para celebrar aniversarios patrios, y otras iniciativas de importante repercusión mediática: se trata de la salud y la seguridad de la población.

En ocasiones, faltan nombramientos de Enfermería para habilitar una sala o quirófano, o falta equipamiento de costo moderado (menos de 20.000 dólares, como es el caso de endoscopios), o falta una red de derivación y logística de muestras de sangre o tejidos para estudios patológicos o genéticos sofisticados. A veces, una simple comunicación via internet hubiera podido poner un experto a disposición en una situación compleja.

Falta decisión política.

Novedades en la terapia del cáncer prostático avanzado o metastásico

Los últimos dos años están cambiando la perspectiva de los pacientes con cáncer prostático avanzado o metastásico: se han producido aprobaciones de nuevos tratamientos, tanto en Europa como en Estados Unidos. Si bien ninguno de ellos es una panacea, y todos ellos tienen efectos adversos de consideración - en algún caso, graves - estos productos vienen a cubrir, en parte, una necesidad médica.

Se han aprobado fármacos para pacientes cuya enfermedad no ha respondido a las terapias hormonales estándar, ni tampoco a la quimioterapia con docetaxel. Para esta situación hay dos abordajes: o bien administrar otro tipo de quimioterapia ("de segunda línea") con cabazitaxel, un fármaco que interfiere con la formación del "citoesqueleto", que se administra por vía intravenosa cada 21 días, y que tiene toxicidad hematológica, alopecia y otras, y fue aprobado por la EMA en 2009, o bien se utiliza un producto hormonal (abiraterona, aprobado por la FDA el 28 de abril de este año).

Por otra parte, la preparación con células autólogas denominada sipuleucel-T fue aprobada por la FDA para la terapia de pacientes con enfermedad metastásica, hormono-refractaria, pero asintomáticos, pero no expuestos previamente a quimioterapia. Esta preparación se realiza en forma individualizada para cada paciente (a partir de "células dendríticas", obtenidas por leucoféresis a través de una vía venosa central, luego expuestas "ex-vivo" a un antígeno tumoral - fosfatasa ácida prostática - más un adyuvante - GM- CSF). La complejidad del procedimiento, el limitado número de centros que pueden ofrecerlo, las complicaciones infecciosas graves asociadas con la naturaleza invasiva del mismo, y finalmente, el precio solicitado (93.000 dólares por tres infusiones) hacen que no pueda considerarse una alternativa realista en países de ingresos medios o bajos. Además, quedan pendientes temas de seguridad: un pequeño porcentaje de pacientes ha fallecido como consecuencia de las complicaciones infecciosas asociadas al catéter venoso central.

Por comparación, un fármaco oral como la abiraterona parece una alternativa relativamente simple (¿engañosamente simple?).

Como suele ocurrir, serán los primeros años de uso amplio de estos fármacos en la comunidad los que proveerán más adecuada información. Sabemos que la aprobación de un nuevo fármaco nos deja con más preguntas que antes. Al menos, hay ahora algunas nuevas alternativas. Será cuestión de realizar ensayos clínicos para delinear el verdadero rol y la contribución de estos nuevos productos en el manejo del cáncer prostático avanzado o metastásico, con enfermedad aparentemente resistente a la terapia hormonal.

La necesidad de permanente actualización en Oncología Clínica lleva a buscar mecanismos de información independientes de los laboratorios farmacéuticos. Existe la posibilidad de realizar cursos a distancia (via correo electrónico), restringidos a oncólogos clínicos en este caso, para mantenerse al día con la información relevante, evaluada en forma imparcial e independiente.

Es cuestión de buscarlos.

Dr. Pedro Politi

Pacientes con una, dos, tres neoplasias malignas

¿Cuán frecuente es - para un oncólogo - recibir un paciente con un historial de dos o tres neoplasias malignas diferentes?

Algunos cánceres exhiben alta incidencia y prevalencia, por lo que pudieran coexistir "casualmente" (por ejemplo, cáncer prostático + pulmonar o colo-rectal, o bien cáncer de tiroides + alguna otra neoplasia maligna frecuente en los adultos). Otros son resultado de similares mecanismos: por ejemplo, aquellos tumores asociados con un nivel elevado de exposición a estrógenos (fueran éstos exógenos o endógenos) o con obesidad y sedentarismo (cáncer mamario, cáncer endometrial, cáncer pancreático). Ni qué decir si hablamos de los cánceres asociados con la exposición a tabaco (cáncer de la cavidad oral, pulmón, páncreas, riñón, vejiga), o de los dependientes de mutaciones críticas en un gen (cáncer de ovario + cáncer mamario con agregación familiar; cáncer de colon, endometrio, y sarcomas como parte del síndrome de Lynch, por ejemplo).

Estas consideraciones valen especialmente para quien detecta la primera neoplasia maligna de la (futura) serie: debemos alertar al (a la) paciente sobre medidas de prevención de otras enfermedades malignas que pudieran tener conexión. Hoy en día no está disponible el estudio completo del genoma de un paciente a un precio razonable, pero sí sabemos qué conexiones frecuentes tiene un tumor maligno con otros. Se va delineando un "mapa de vinculación entre enfermedades". No es cierto que "nuestro destino está escrito en las estrellas": se va haciendo camino al andar. Los médicos podemos y debemos guiar a nuestros pacientes en ese camino.

Las recomendaciones generales son bien conocidas: moderar la exposición a tóxicos y carcinógenos conocidos (alcohol, tabaco, grasas animales saturadas), seguir estilos de vida saludable (mantener el peso ideal mediante una combinación de dieta y ejercicio), utilizar las medidas preventivas razonables disponibles (vacunación contra virus oncogénicos como hepatitis B, por ej; moderar y reducir la exposición a radiaciones y a la luz solar en horarios pico; evitar otras fuentes de radiación UV como las "camas solares").

Nuestra sociedad, en cambio, sigue prisionera de lo que difunden los medios: "hágase chequeos; consuma nuestros productos". Hay pocos "chequeos" que sirvan para salvar la vida: el Pap, la mamografía, el peso corporal, la presión arterial, y la consulta médica periódica. ¿Le contaron otra cosa? Si así fuera, Ud necesita hablar con su médico/a.

Que los datos nos guíen. No hace falta tanta nueva información, sino difundir la ya existente.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Terapia "personalizada" en cáncer de pulmón y en melanoma

La disponibilidad de métodos de diagnóstico molecular para detectar "blancos" (dianas, en correcto español) en el tejido tumoral está cambiando progresivamente la práctica de la Oncología Clínica.

Ante una paciente no-fumadora o poco expuesta al tabaco, con diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar (más aún si fuese un carcinoma broncoalveolar, y menos, si se tratase de un carcinoma a grandes células o un adenocarcinoma pobremente diferenciado), el "estado del arte" impone examinar el tejido (en fresco o en taco de parafina) para investigar la posible presencia de "mutaciones activadoras" del gen EGFR, en los exones 18 a 21. Esto habilitaría el uso de un inhibidor de tirosina quinasa acoplada al EGFR como primera línea de tratamiento en cáncer de pulmón metastásico(por el momento, la mejor evidencia publicada corresponde al gefitinib, con una tasa de respuesta de 71%, más que el doble de la obtenida con quimioterapia estándar - Maemondo et al. N Engl J Med 2010: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0909530). La tasa de supervivencia libre de progresión también se prolonga significativamente, en tanto que los datos de supervivencia global requieren más amplia evaluación. El mismo estudio genético responderá si hay alguna mutación que confiera resistencia a inhibidores de tirosina quinasa.

Este tipo de mutación no es la única bien caracterizada en cáncer de pulmón: se estima que 4% de los pacientes exhiben una mutación en el gen de fusión ALK-EML4 que predice alta tasa de respuesta a un inhibidor oral, específico, actualmente en investigación clínica (crizotinib). La presencia de esta mutación parece ser mutuamente excluyente con una "mutación activadora" del EGFR.

Adicionalmente, el desarrollo de resistencia a inhibidores de tirosina quinasa se asocia en buen porcentaje con amplificación del oncogen MET, para el cual se están desarrollando clínicamente inhibidores orales.

Con este panorama, es hora de cambiar el abordaje de los pacientes con cáncer de pulmón metastásico: la primera línea de tratamiento es la situación en la cual esta disyuntiva (inhibidor oral de tirosina quinasa versus quimioterapia estándar). En contraste, el margen de maniobra en segunda o tercera línea es más acotado. Y por supuesto, indicar erlotinib o gefitinib en este contexto clínico, sin examinar el gen EGFR, brinda un magro 8% de respuestas objetivas. No es correcto usar estos costosos productos en forma indiscriminada: no se benefician los pacientes, se los expone a toxicidad cutánea, osteoarticular y hepática sin justificación, y se malgastan recursos.

Dar "a cada uno según su necesidad", utilizando el "factor conocimiento": ¿qué mejor uso del avance científico y tecnológico?

Un comentario para enlazar antiguos paradigmas con nuevos descubrimientos: ¿hay diferencia en respuesta a la terapia según la histopatología tumoral? Esta pregunta era un clásico en los tiempos en que sólo disponíamos de quimioterapia. En principio, se pensaría que en plena "era genético-molecular", estaríamos "más allá de la histopatología", pero... todo suma. Por ejemplo, los tumores epidermoides de pulmón (y los a células pequeñas) prácticamente no exhiben las lesiones moleculares aquí descriptas, y no tendría sentido buscarlas en estos casos. De modo que el algoritmo 2011 sí tiene en cuenta la histopatología, para dirigir el flujo de estudios y las decisiones terapéuticas.

Lo mismo sucede en la terapia del melanoma maligno: los melanomas lentiginosos acrales o mucosos tienen más probabilidad de expresar c-kit y se está evaluando el rol del imatinib oral; un 25% de los melanomas exhiben la mutación V600E en el oncogen BRAF y muestran importante tasa de respuesta a inhibidores orales dirigidos contra esta quinasa (en fase II) y finalmente, los pacientes cuyos tumores tienen mutaciones de MEK 1/2 son buenos candidatos a fármacos orales (experimentales) desarrollados para inhibir su mecanismo de transducción de señal.

¿Podría ser "el fin del principio" en el cambio que necesitamos en la terapia del melanoma?

Estos son años interesantísimos en la investigación clínico-farmacológica.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Hay una duración máxima en la terapia con bisfosfonatos intravenosos?

Esta entrada surge ante el dato que un centro universitario en la Ciudad de Buenos Aires tiene por norma limitar estrictamente a 24 meses la duración máxima de tratamiento con ácico zoledrónico intravenoso, en pacientes con metástasis osteolíticas y cáncer mamario.

La pregunta surge inmediatamente: ¿habrá evidencia que respalde esta política, o será un "capricho institucional"?

Si examinamos en orden cronológico reverso los ensayos clínicos aleatorizados publicados en www.pubmed.com, notaremos que muchos de ellos utilizaron un tope de 21-24 meses de tratamiento, probablemente para poder "cerrar" la recopilación de datos del ensayo y publicar los resultados. Nada criticable, en el contexto de enfermedad metastásica ósea: da tiempo suficiente para detectar una potencial reducción de eventos esqueléticos, y no es tan extenso que implique quizás cambios en la terapia antineoplásica sistémica.

Como elemento de prueba tenemos:

1. Stopeck A et al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9. Ensayo que compara denosumab versus ácido zoledrónico en pacientes con cáncer mamario metastásico óseo. El endpoint primario fue el tiempo hasta el primer evento adverso esquelético (definido como fractura, radioterapia o cirugía ósea, o compresión medular).

2. Ensayos de tipo preliminar prescribieron un período tentativo, más breve, de tratamiento: 12 meses, en el contexto de una comparación aleatorizada con pamidronato (Rosen SL et al. Cancer. 2004 Jan 1;100(1):36-43).

En el diverso contexto de la prevención de osteoporosis por inhibidores de aromatasa, el uso de bisfosfonatos se realiza en otra posología: cada 6 meses, mayormente. En estos casos, los ensayos clínicos tienen una prolongada duración de tratamiento con ácido zoledrónico (o placebo): 36 meses o más.

Referencias al caso:

1. Brufsky AM et al. Clin Breast Cancer. 2009 May;9(2):77-85. Ensayo Z-FAST. La evaluación se realizó a los 36 meses de tratamiento.

2. Gnant et al. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):679-91. Ensayo ABCSG-12 en terapia adyuvante: goserelina + tamoxifeno, con o sin ácido zoledrónico, por 3 (tres) años.

3. Ensayos previos, de naturaleza exploratoria, se comprometieron a evaluar los eventos adversos esqueléticos con o sin ácido zoledrónico por menos tiempo: un año de tratamiento, concomitantemente con terapia adyuvante con inhibidores de aromatasa (Hershman DL et al. J Clin Oncol. 2008 Oct 10;26(29):4739-45 y Brufsky A et al. J Clin Oncol. 2007 Mar 1;25(7):829-36)

En pacientes con cáncer de pulmón y metástasis óseas, pareció razonable evaluar los resultados a 21 meses de tratamiento con ácido zoledrónico versus placebo, en adición a otras medidas terapéuticas a criterio de médico tratante (Rosen LS et al. Cancer. 2004 Jun 15;100(12):2613-21).

En un grupo heterogéneo de pacientes con metástasis óseas, incluidos pacientes con mieloma múltiple, la duración de la terapia según protocolo fue fijada en 21 meses (lo cual parece razonable en este escenario clínico en que se buscaba la aprobación regulatoria del ácido zoledrónico para esta indicación; Rosen SL et al. Cancer. 2003 Oct 15;98(8):1735-44). Otro ensayo evaluó casi simultáneamente pacientes con metástasis óseas por cáncer de pulmón, con dosis de ácido zoledrónico de 4 y 8 mg, por hasta 9 meses, lo que sirvió para desistir de la dosis más elevada, por excesiva toxicidad renal (Rosen Sl et al. J Clin Oncol. 2003 Aug 15;21(16):3150-7).

En resumen:

a. No se halla evidencia en la literatura para sostener la política institucional de este centro, en el sentido de limitar (prohibir) el uso de ácido zoledrónico más allá de un "número mágico" de meses de terapia. Esta iniciativa institucional no corresponde al dominio científico, y puede rotularse de "capricho". El daño causado por la misma se amplifica: no sólo los pacientes, sino también los jóvenes médicos en formación (futuros especialistas) están recibiendo - en esa institución - información sesgada, distorsionada. ¡Que los datos nos guíen!

b. No hay publicaciones que alerten sobre riesgo de un evento adverso o indeseable si se traspone el "sacrosanto límite" fijado en la mentada institución. No "se desploma el techo" si un paciente continúa con el problema y los médicos continúan tratándolo.

Pero sí habrá problemas si se supera la dosis recomendada, o se infunde en tiempo más breve que el recomendado, o no se presta atención a la recomendación de la FDA, en el sentido de chequear la función renal (creatininemia, como mínimo) antes de cada dosis de ácido zoledrónico.

La educación de los futuros especialistas debería estar en buenas manos. Debería basarse en evidencia. Después de todo, decimos que la Universidad es "una casa de conocimiento", no?

Atentamente,

Dr. Pedro M. Politi

Uso indebido de material de un blog médico

Un colega me ha alertado recientemente sobre el uso indebido de un artículo sobre la prescripción de fármacos fuera de las indicaciones aprobadas (uso "off label"), publicado en este blog. Y justamente se manipulaba el sentido, a fin de - nada menos - alentar el uso "off label" de un producto muy altamente controvertido, que no ha demostrado extender la supervivencia en los cánceres para los que se desea promocionar.

El material impreso entregado a ese colega incluía un texto previo y otro documento posterior, sin una clara delimitación entre la transcripción del artículo y la opinión o "argumento de venta" del laboratorio.

Por otra parte, una rápida revisión de la literatura médica muestra que no hay sustento para recomendar ese producto. Intuyo que precisamente por ese motivo deben utilizar una estrategia tan cuestionable desde la ética.

Una conducta deplorable y condenable.

Por si hiciera falta aclarar, esta manipulación se realizó sin mi conocimiento, y absolutamente sin mi consentimiento. No tengo conflictos de interés en este tema, y no pienso que ese producto sea útil en Oncología - con la información disponible a la fecha. Nos basta el análisis crítico de la evidencia para decidir qué conducta médica tener.

Atentamente,
Dr. Pedro M. Politi

Invitación a curso de posgrado: "Abordaje clínico en el paciente oncológico"

Extiendo una cordial invitación:

Curso de Posgrado: "Abordaje clínico en el paciente oncológico".
Con el aval de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG)

Objetivos del curso:
Promover la reflexión sobre el rol del médico clínico en diversos escenarios y etapas de la evolución de pacientes con enfermedad oncológica.
Brindar información y recomendaciones basadas en evidencia, y un análisis crítico de la literatura y de las prácticas en vigencia.

Modalidad:
Presencial, sin examen, por un total de 10 horas (15 horas cátedra aprox), en cinco reuniones en el mes de junio 2011.

Incluye presentaciones basadas en casos clínicos que ilustren el escenario a analizar, brindadas por un clínico, más comentarios de un oncólogo.

Cronograma: cinco jueves consecutivos, de 19 a 21 hs.

Jueves 2/6/11.
Dr Pedro Politi. Bienvenida y plan general del Curso. El paciente oncológico en diversos escenarios clínicos.
Prof Dr Hugo Catalano.
Paciente oncológico en internaciòn clìnica. Problemas y abordaje basado en la prueba (evidencia clínica).

Jueves 9/6/11
Dra María Ana Mariño, Dr. Martín Urtasun.
Prevención primaria y seguimiento en consultorio clìnico de pacientes en remisión completa de cáncer de mama o cáncer de cuello uterino.

Jueves 16/6/11:
Dr. Marcelo Vallone: Paciente oncológico en el Hospital de Día.

Jueves 23/6/11:
Dra María Ana Mariño, Dr. Martín Urtasun.
Prevención primaria y seguimiento en consultorio clìnico: paciente en remisión completa de cáncer de colon y recto o cáncer de próstata. Objetivos, panorama, recomendaciones.

Jueves 30/6/11:
Dra Carlota Salomón. Perioperatorio en el paciente oncológico.
Dr. Pedro Politi. Abordaje del paciente oncológico con dolor severo.
Conclusiones y cierre del curso.


Dirección: Dr. Pedro Politi. Coordinación: Dra. Ana Cagnoni

Sede: Auditorio del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento; Larrea 955, Ciudad de Buenos Aires.


El Curso tendrá un arancel de $ 300.
Becas parciales: médicos hasta 5 años de graduados
Beca completa: estudiantes de Medicina (Universidad pública)

Se extenderá certificado via SAMIG.

Inscripción via e-mail: samig@pccp.com.ar

Concentración de recursos y disparidad de oportunidades para tratar el cáncer en la Argentina

Hay una expresión muy común en el interior de la Argentina: "Dios está en todas partes... pero atiende en Buenos Aires". La dura realidad de la centralización de las decisiones, la concentración de los recursos en la ciudad capital y su área circundante se muestran en las estadísticas vitales de la Nación: no es ningún secreto que las tasas de mortalidad materna de provincias pobres decuplican (o más) las de la Capital, y algo similar sucede con el rango de tasas de mortalidad infantil (con una pequeña "ayuda" mediante manipulación de números en Tucumán).
En lo referente a mortalidad por cáncer, son las mismas provincias las que ostentan un triste "podio" desde principios de la década de los 90: La Pampa, Santa Cruz, Chubut, Santa Fe y Entre Ríos. Otra forma de mirar (indirectamente) esta problemática es examinar el consumo de recursos terapéuticos para cáncer - normalizado por población - entre las provincias argentinas. Datos antiguos del PAMI mostraban que La Rioja y Formosa tenían consumos de medicamentos oncológicos muy inferiores al promedio nacional - entre los afiliados al PAMI.
Pero éstas son miradas lejanas (desde un escritorio en Buenos Aires). Necesitamos urgentemente la asignación de recursos para investigar y establecer las causas de las enormes e injustas disparidades entre provincias argentinas, en lo referente a mortalidad por cáncer. Es un punto de inicio, para luego buscar más ambiciosamente los abordajes y correcciones que correspondan.
Un ejemplo sobre el nivel de equipamiento: no todas las capitales provinciales cuentan con un acelerador lineal de electrones. Esto implica no poder administrar radioterapia (según estándares actuales) en la gran mayoría de los casos. No hay planes gubernamentales de formación de especialistas, ni para incentivar que jóvenes (no-tan-jóvenes) especialistas se establezcan en ciudades del interior con agudas necesidades. Pero no tendrá sentido atraer un especialista para luego "atarlo/a de manos" al no contar con el equipo adecuado.
Algunas provincias particularmente aisladas geográficamente se ven obligadas a contratar especialistas "itinerantes" (eufemismo para señalar que se trasladan una o dos veces al mes): difícilmente tales estrategias brinden continuidad de cuidado (quién se ocupará de las urgencias?... el resto del personal de salud, sobrecargado). Un parche para ir tirando.
Otras provincias contratan al especialista que trabaja privadamente y lo ponen a cargo de la asistencia en su hospital público: una invitación a todo tipo de abusos. "La necesidad tiene cara de hereje" - se dirá. Cierto, pero la resultante final será un desmadre administrativo: una "herejía". Mejorará esto la calidad de asistencia? Muy probablemente, sólo mejore los ingresos del especialista que ahora tendrá "dos sombreros" en su cabeza: lo público - deficitario - y lo privado - floreciente.
El déficit crónico de personal de enfermería no es un misterio inexplicable: muchos años de formación, intensa exposición a riesgos, alto compromiso, y pobre retribución conforman una "tormenta perfecta". Y luego los funcionarios y politicos hablan de "capacitación". Una retribución salarial acorde, con equipamiento e insumos adecuados, con capacitación incluida... ¿qué capítulos del curso de gestión y administración se perdieron estos tipos?
Las decisiones sobre los recursos farmacéuticos son de lo más vidriosas: altísimos precios, enorme poder de lobby, ausencia de criterio médico-científico para las decisiones...denominadas "decisiones políticas".
Decisiones sobre vacuna anti-HPV que hacen la delicia de los laboratorios farmacéuticos. El Estado cede sistemáticamente ante los grupos de lobby.

En adecuada maniobra de pinzas, se promociona la "alta tecnología", para quien la quiera y pueda pagar, pero no se instituye un mecanismo de evaluación de tecnologías (una oficina de evaluación técnico-cientifica). Pongamos por ejemplo la tecnología PET-FDG/TC: un centro en Mendoza, otro en La Plata, y más de media docena en Buenos Aires. Pero no se discute seriamente cuál es su uso adecuado, financiable, costo-efectivo. La consecuencia: desorden. Y el paciente como "fusible".

La desigualdad geográfica en la disponibilidad de recursos públicos para la atención de la salud (con o sin cáncer) no puede ser considerada una consecuencia no calculada de la política de salud, sino el verdadero objetivo de ésta.

Atte,
Dr. Pedro Politi

Oncología Clínica: una especialidad médica que necesita urgente cambio

Las perspectiva del conocimiento de las causas y mecanismos moleculares de diversos cánceres humanos ha progresado enormemente en las últimas décadas. Somos testigos de muchos avances conceptuales (varios de ellos, verdaderamente revolucionarios), pero el ritmo del progreso en la expectativa de vida una vez diagnosticada la enfermedad ha sido muy desparejo: en algunas neoplasias malignas, ha cambiado el paradigma básico de la clínica y han mejorado las expectativas; en otros cánceres, tenemos simplemente un "nuevo decorado" o ... una nueva clasificación.

En nuestro país (y en otros), la Oncología Clínica se ha ido divorciando de su tronco fundamental: la Clínica Médica. Numerosos oncólogos se han centrado más en el manejo de fármacos (y en el disfrute de los beneficios que ofrece la industria farmacéutica), en un frenesí de sobre-tratamiento y sobre-prescripción. La otra variante, igualmente perversa, pero menos claramente perceptible para el público general, es la sub-prestacion: hacer lo menos posible, porque "ya está todo pago". Ambos monstruos, equivalentes a Escila y Caribdis de la literatura griega, reclaman de los oncólogos y oncólogas de hoy nada menos que una habilidad propia de Ulises: que sepan (que sepamos) guiar nuestra barca (la del paciente) lejos de esos intereses espurios, que recordemos para qué estamos, y que mantengamos los ojos puestos en lo verdaderamente importante.
La formación de los futuros oncólogos/as no puede ni debe seguir antiguos modelos esclerosados. Los conflictos de interés no pueden continuar teniendo un territorio liberado - y protegido. En lo intelectual, el concepto molecular, la capacidad de análisis crítico de la literatura y las habilidades de diagnóstico y manejo de la Clínica Médica son imprescindibles. En lo práctico, la decisión de "hacerse cargo" del paciente llevará a los oncólogos y oncólogas a desafiar el perverso sistema de las obras sociales, prepagas y del Estado (el mismo que funciona como "chofer del poder" para mantener el status quo. El tratamiento sintomático (alivio del dolor, terapia "de soporte", paliación, prevención y manejo de toxicidad, etc) deberá ser un componente integral de la práctica oncológica, por oposición a un "servicio tercerizable" del que el oncólogo se desentienda.
Va una propuesta: que el cambio profundo surja desde la Clínica, ya que la Oncología se halla sumida en compromisos y conflictos de interés incompatibles con su misión principal.
En nuestro país, y en la Oncología, "está todo por hacerse".

Dr. Pedro Politi

Evaluación del compromiso axilar: impacto pronóstico

La evaluación del compromiso axilar en pacientes con cáncer mamario recientemente diagnosticado es un componente fundamental de la estadificación (evaluación de extensión de enfermedad), estimación pronóstica y selección terapéutica.La técnica del ganglio centinela revolucionó la estadificación invasiva de la axila, ofreciendo un método mínimamente invasivo que permite identificar pacientes sin compromiso tumoral axilar, las cuales podrían evitar el vaciamiento quirúrgico, que a todas luces es una intervención con sustancial morbilidad y secuela funcional.
La pregunta es: ¿cuán profundamente debemos examinar el o los ganglios centinela para darlos por no comprometidos por tumor: con hematoxilina-eosina, con cócteles de anticuerpos monoclonales que detecten citoqueratinas presentes en tumor, o con extracción y análisis de ADN, buscando rastros de genoma tumoral? Adicionalmente, ¿qué implicancia tendrá la detección de enfermedad axilar oculta, si se utilizan métodos más sensibles?
La clasificación por estadíos del cáncer de mama actualmente en uso reconoce la importancia de clarificar con qué método se ha detectado positividad ganglionar, incorporando un sufijo según si se utilizó inmunomarcación con anticuerpos, o si se efectuó análisis genético, pero la relevancia y el potencial impacto en la supervivencia de una eventual positividad con estas técnicas no fue establecida. Hasta ahora.Un ensayo clínico recientemente publicado en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008108) revela que la positividad axilar detectada con técnica del ganglio centinela se asocia con una mínima reducción de la supervivencia global (1.2%), la cual resulta estadísticamente significativa, pero médicamente muy poco relevante.

Si bien harán falta más ensayos clínicos para explorar el potencial impacto de otras tecnologías de evaluación del ganglio centinela (por ejemplo, estudio genético), al momento actual no hay sustento ni evidencia clínica para recomendar la detección rutinaria de citoqueratinas en la evaluación patológica del tejido ganglionar axilar, al menos a los fines asistenciales.

Atentamente,
Dr. Pedro Politi

Estadísticas nacionales de cáncer: disparidades

Sabemos que las estadísticas nacionales de cáncer de la Argentina se basan en los cuestionables datos extraídos de certificados de defunción. En otras palabras, el margen de error es importante. Por ejemplo, si "cáncer - sitio no especificado" fuese considerada una causa de muerte específica, se ubicaría entre el cuarto y quinto lugar en orden de importancia, dentro de las causas de muerte por cáncer, tanto en mujeres como en varones.

Tampoco tenemos datos confiables de prevalencia (si bien hay sistemas con representación nacional, como el PAMI) ni de incidencia. Hay registros locales o regionales, pero eso no es suficiente para guiar una sólida política de salud.

El Instituto Nacional del Cáncer es un nuevo organismo recientemente creado dentro de la estructura burocrática del ministerio de salud nacional de la Argentina. Es temprano para saber si resultará una herramienta útil.

Entretanto, las marcadas disparidades observables en mortalidad regional por cáncer (aún con las deficiencias apuntadas arriba) pueden estar señalando elementos importantes (por ejemplo, distribución de la pobreza, accesibilidad a la atención de la salud, presencia de contaminación crónica por carcinógenos, distribución de hábitos y estilos de vida, etc). Indirectamente, el patrón de uso del recurso farmacológico (la mayoría de las drogas para la terapia antineoplásica tienen costo moderado o elevado, por lo que su consumo es registrado y monitoreado por obras sociales, PAMI, IOMA y por el estado y los privados) da una idea de las marcadas diferencias regionales.

¿Por qué son las mismas cinco provincias las que ocupan los (tristes) primeros puestos de mortalidad por cáncer - corregida en base al promedio nacional - desde 1992?.

La investigación de estos patrones de uso, cruzada con otras variables demográficas, sanitarias y socioeconómicas, podría clarificar el panorama y brindar pistas para acciones importantes, si es que se desea mejorar el deshilachado, caótico e inequitativo "sistema" de atención en salud actual.

Dr. Pedro Politi