Hace pocos meses, la FDA aprobó el uso del anticuerpo monoclonal denosumab para retrasar la aparición de "eventos esqueléticos" (dolor, fractura, compresión radicular o medular, necesidad de radioterapia paliativa o cirugía ortopédica o descompresiva) en pacientes con metástasis óseas. Esta aprobación se realizó en base a ensayos clínicos aleatorizados que compararon el denosumab con ácido zoledrónico, una terapia estándar para la indicación.
Anteriormente, la FDA había aprobado una dosis menor (60 mg s.c. cada 6 meses) para tratamiento de osteoporosis menopáusica y para prevención de osteoporosis en varones con cáncer de próstata no-metastásico, bajo terapia de supresión hormonal.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el ligando del receptor NFkB, también llamado RANKL, el cual pone en marcha una serie de mecanismos moleculares que contribuyen a la resorción ósea y a la proliferación tumoral, entre otros. Una característica atractiva del denosumab es que tanto en ensayos realizados en osteoporosis como en metástasis óseas, se observa una pronta reducción de los marcadores séricos y urinarios de resorción ósea (en días). Pero... lo que vale es el endpoint "duro":¿ el denosumab reduce la aparición de fracturas o sólo las retrasa?
En tres ensayos aleatorizados de fase III, el denosumab subcutáneo fue no-inferior al ácido zoledrónico intravenoso en pacientes con metástasis óseas de cáncer mamario, o de cáncer prostático resistente a la castración, y en un grupo reducido de pacientes con mieloma múltiple.
Finalmente, la aprobación de la FDA para esta posología de denosumab (120 mg s.c. cada 4 semanas) fue para "metástasis óseas de tumores sólidos", con la aclaración "no aprobado para mieloma múltiple".
En promedio, el denosumab retrasó unos 3-4 meses la aparición de "eventos esqueléticos". Parece poco beneficio, a la luz de un precio en USA de 1650 dólares por dosis - frente a un precio de lista en Argentina de unos 420 dólares (1750 pesos) por cada dosis de zoledrónico 4 mg. Cierto es que al zoledrónico hay que sumarle el arancel sanatorial y los descartables, y también que el precio de lista de la formulación de denosumab 60 mg (aprobada para osteoporosis) fue de 1770 pesos, con lo que la brecha económica podría ser de 2 a 1 versus zoledrónico.
El punto central es que el denosumab, si bien exhibe un mecanismo novedoso, no parece ser ninguna panacea.
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