sábado, 31 de octubre de 2009

Cuidado profesional, competente, de pacientes murientes, en vez de suicidio asistido

Es difícil la búsqueda de un camino racional de discurso al abordar este delicado tema, con un debate tan polarizado y recalentado. No es para menos: las necesidades de los pacientes murientes y de sus familias, los temas candentes, de la libertad individual, calidad, dignidad y espiritualidad de la vida, y el apasionamiento que todo esto genera, elevan el voltaje de la discusión.

Si comenzamos por el paciente, pocas son las situaciones vitales en que éste se encuentre más vulnerable. Cómo cumplir con el alto llamado médico, formulado impecablemente por la Dra Kathleen Foley, en un editorial en N Engl J Med:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/336/1/53 , en el sentido de proveer "la mejor calidad posible de vida mientras se muere"?

Si nos referimos al "mundo real" en que los médicos nos ocupamos de los pacientes murientes, las decisiones de retirar (o no iniciar) algunos tratamientos considerados innecesarios, futiles, contraproducentes o inapropiadamente agresivos para la situación clínica son responsabilidad médica (asumida en consonancia con los deseos del paciente), con la intención de no agredir ni maltratar sin sentido. Claro que estas decisiones deben ser ponderadas con tanta compasión como sabiduría y competencia clínica. Simultáneamente, se buscará controlar el dolor y, en general, el sufrimiento físico (por ejemplo, ansiedad, disnea, prurito, etc) con los medios que el estado del arte médico ofrece, y con una meticulosa y profesional atención al detalle.

Con este doble abordaje (no hacer lo que no conviene, y sí hacer, intensamente, lo que es necesario), el médico sigue el axioma del poeta Mario Benedetti ("apartando lo inútil, y usando lo que sirve), y al mismo tiempo, "la intención del médico es brindar cuidado (profesional), no muerte" (K. Foley, publicación citada en el link previo, NEJM 1997; 336: 54; palabra entre paréntesis y en negrita es un agregado personal).

No interesa lo que decida una corte judicial; lo que los médicos competentes en cuidado de pacientes murientes practican es paliación, alivio del sufrimiento, apoyo, control sintomático, medidas de confort, cuidados paliativos (como lo llamen, aunque hay nombres mejores que otros), pero eso no es suicidio asistido, ni eutanasia.

El paciente muriente se halla rodeado de un "entorno tóxico": el ambiente está enrarecido, pesado. Las demandas parecen infinitas. Es mucho para uno solo. Por otra parte, la voluntad de comprometerse en la atención de estos pacientes - y de persistir a su lado - depende de numerosos factores, entre los que se cuentan los valores personales, los sesgos de especialización, el entorno de práctica clínica, temas de transferencia, perspectiva sobre el uso de recursos, y presiones de todo tipo. Los conflictos de intereses pueden ser abrumadores si la institución o la cobertura resultan empleadores de los profesionales que deben tomar decisiones, y si en tal capacidad ejercieran presiones. Dos monstruos acechan, como Escila y Caribdis amenazaban la barca de Ulises y sus compañeros: la sobre-prestación (hacer de más, para facturar más) y la sub-prestación (hacer de menos, porque "ya está todo pago"). No solo la muerte exhala su aliento helado, como vemos. La sociedad, los terceros pagadores, los familiares, los amigos, los colegas, todos quieren orientar las decisiones. Es un momento de verdad.

Más allá de posiciones personales, y casi con cualquier marco filosófico, apurarse a hablar de suicidio asistido o de eutanasia sin haber brindado el máximo de lo disponible en el estado del arte médico es una falta ética grave.

Aliviar el sufrimiento, sostener gentilmente en los momentos finales, resistir el impulso a decidir por la vida de otros - a la par que se brinda el mayor confort y alivio médicamente posible, con respeto a las convicciones, visión de mundo y espiritualidad del paciente, éste es nuestro desafío.

Como siempre, será muy enriquecedor abrir esto al debate.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi


6 comentarios:

  1. He visto más de una vez, que muchos médicos bajo la bandera de ¨ no encarnizamiento terapéutico ¨ le ponen fecha de vencimiento a los pacientes, siempre trabajando mas motivados con el paciente joven.
    Será por ignorancia? Porque poco nos enseñan de gerontología en la facultad. O será que nos sentimos mas identificados con el paciente joven, y por eso queremos que esté sano?

    Quizás los abrume la complejidad de un paciente añoso y sea mas sencillo decir la fatídica frase ¨ no hay nada para hacer ¨ , mas sincero seria decir, no se que hacer o hasta acá llegué.

    Saludos, Andrea P

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  2. Estimada Andrea:
    Este comentario tiene una lucidez tremenda. Nos duele encontrarnos con un Límite, pero... mucho antes, nos hemos puesto límites mentales, clichés sociales, barreras culturales.

    Percibir la propia impotencia (y a veces, las limitaciones personales o profesionales) genera irritación. Y algunos se lo facturan al paciente.

    En EEUU se denomina "ageism" a la discriminatoria actitud de sub-tratar pacientes añosos. Aceptando que hay cambios importantes con la edad, y co-morbilidades aparejadas, una vez que se corrige por "edad fisiológica", en muchos campos, el resto fluye y los resultados acompañan.
    Decirle a un paciente "Ud ya vivió lo suficiente" es posicionarse en el sillón de la Divinidad, o cuanto menos, de cierto "Juez Universal". El rol del médico es otro: ni juez, ni verdugo. Médico.

    Muchas gracias por tu valioso aporte. Espero se pueda contar con tu aguda percepción muy a menudo en este blog.

    Saludos!
    Pedro

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  3. Estoy de acuerdo con Andrea en que estas concepciones se adquieren desde la facultad, como tambien se adquiere el modelo de medico disociado que no puede ponerse en el lugar de su paciente por temor a emocionarse. Creo que esto determina muchas actitudes del medico en su relacion con el paciente, que se van arraigando a lo largo del tiempo. Una situacion que veo repetidamente en el hospital donde curso, es que muchas veces se oculta informacion al paciente y se delega la responsabilidad de informar en la flia. Entonces el paciente vive o imagina una situacion que es muy distinta a lo que realmente ocurre.
    Todas esta falencias que vamos adquiriendo como estudiantes es importante detectarlas a tiempo y corregirlas para que no se perpetuen.
    El hecho de que exista la especializacion en cuidados paliativos , creo q hace evidente estas falencias de los medicos en manejar el sufrimiento y el dolor de los pacientes.
    Saludos!
    josefina

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  4. Este tema justo en este momento de mi rotatación me viene como anillo al dedo, visto y considerando que estoy yendo a un hospital oncológico universitario y hay algunas situaciones que me chocan no desde lo médico-académico sino desde lo ético y me gustaría escuchar otras opiniones.
    La gran mayoría de los pacientes se encuentra en estadios avanzados o como les gusta catalogarlos en este instituto "terminalidad muriente o no" de acuerdo a criterio del médico tratante.
    El punto en cuestión es que a varios pacientes en categoría de terminalidad con indicaciones claras de profilaxis de TVP/TEP se les retira la anticoagulación alegando la terminalidad de su diagnóstico de base oncológico, fundamentan los "jefes" además que el tratamiento oncoespecífico es La terapia anticoagulante. Pero no hay un criterio duro para establecer a quien si y a quien no se le retira la profilaxis además el tratamiento que reciben después de eso es deplorable (en el mejor de los casos 3er escalón con dolor no del todo bien controlado). Los pronósticos de estos pacientes son dispares, algunos varios meses otros más bien pocos. Al jefe de residentes le consulté y la respuesta me dio frío: "un TEP es lo mejor que le puede pasar a este paciente". Yo se en que vereda estoy tiro más hacia el ppio de beneficencia, nobleza obliga, visto y considerando que la profilaxis del TEP no es una medida extraordinaria ni mucho menos, pero bien puedo estar muy equivocado. Escucho ofertas.
    La decidia es peor que la ignorancia. No se puede tirar la toalla aunque el paciente no tenga cura...
    Espero no haberme excedido demasiado.
    Saludos Cordiales.
    __________
    Leandro L.

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  5. Hay un serio problema con la expresión "paciente terminal": la subjetividad involucrada. La expresión carece de precisión pronóstica (muchos de ellos han ganado millones escribiendo su novela: "los médicos me dieron seis meses de vida, y entonces yo decidí vivir y... ya van X años").

    Muchos de los conceptos son muy relativos, o relativizables, como señaló muy bien el Dr. Carlos Gherardi: la cronicidad, incurabilidad e irreversibilidad también se aplican a la diabetes, el EPOC, y la hipertensión arterial. La expectativa de vida de un paciente individual, formulada por un médico, no pasa de ser una "adivinanza educada" ("educated guess").

    Qué son "medios extraordinarios" o "dolorosos" o "agresivos" se decide en forma diferente según quien hable sea el paciente, un familiar, o un individuo sano (que de ningún modo se imagina "metido en esos zapatos").

    Coincido con vos, Leandro, en que la desidia (en este caso, fruto de la pésima formación médica y de la horrible formación humana de esos que señalás) es mucho peor que la ignorancia. Al menos, el que ignora, puede saber - a veces - que no sabe.

    "El que sabe y sabe que sabe es un sabio; el que no sabe y no sabe que no sabe, es un necio" (antiguo proverbio).

    Afortunadamente, tenés el discernimiento como para detectar la diferencia, Leandro. Bravo!

    Saludos,
    Pedro

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  6. Respecto del comentario de Josefina:

    Necesitamos trabajar mucho y muy fuerte en la educación de los futuros médicos y médicas. No se trata de hablar más, porque (muy sabiamente) las nuevas generaciones "sólo leen el libro de nuestras acciones". No son mayoritarios los buenos ejemplos, lamentablemente.

    Saludos, Josefina!
    Discernimiento, coraje, y reserva (Alain Badiou).
    Sinceramente,
    Pedro

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