La tercera edición de las Conferencias Interamericanas de Oncología en Buenos Aires subrayó el rol del perfil genético-molecular tumoral para la toma de decisiones terapéuticas.
Diversos expositores de primer nivel, tales como el Dr. Joseph Lenz (USC Morris Cancer Center, California, USA), el Prof. Alex Adjei (Consultor de la Clínica Mayo), el Prof. Franco Muggia (NY University, NY) y el Dr. John Wright (US National Cancer Institute), así como los co-organizadores, Dres. Carlos Arteaga (Vanderbilt Univ) y Román Pérez Soler (Albert Einstein College of Medicine, NY), enfatizaron el valor clínico de establecer un mínimo "mapa molecular" para identificar potenciales blancos terapéuticos y optimizar la selección de tratamiento.
Es creciente el número de estudios genético-moleculares disponibles en la práctica de la Oncología Clínica, y es justo reconocer que por muchos años esta especialidad ha ido a la zaga de la Oncohematología en este aspecto.
En la actualidad, es posible examinar el status del oncogen K-RAS en tacos de parafina (no teñidos) para la toma de decisión sobre el uso de cetuximab (anticuerpo monoclonal anti-EGFR; anti-receptor a factor de crecimiento epidérmico, o HER-1) en cáncer colo-rectal avanzado o metastásico o recaído: los pacientes cuyo tumor exhiba K-RAS mutado no se beneficiarán de la adición de cetuximab, pero como bien se aclaró (Dr. Lenz), la presencia de la mutación no conlleva un pronóstico diferente en términos de supervivencia o resultado clínico, sino que es simplemente un "factor predictivo" de ausencia de respuesta al cetuximab.
En cáncer pulmonar a células no-pequeñas (un 85% de los casos), la presencia de determinadas mutaciones en el gen del EGFR, tales como la deleción del exón 19, o la mutación L 858R, resulta un factor predictivo de respuesta a inhibidores de tirosina-quinasa acoplada al EGFR (gefitinib o erlotinib). En tal sentido, el Prof. Adjei recordó que la prevalencia de estas "mutaciones favorables" del EGFR se hallan en 10-15% de los cánceres pulmonares a células no pequeñas en EEUU - si no se realiza ningún tipo de selección de pacientes. En contraste, entre los "nunca fumadores", la prevalencia de estas mutaciones es de 30% en EEUU y llega a 60-65% en Asia.
En otras palabras, los criterios clínicos de preselección orientan, pero la mejor conducta es solicitar el test genético para decidir la terapia con los costosos inhibidores de tirosina-quinasa. Cabe recordar que quienes no presentan una de las mutaciones favorables en su tumor pulmonar tienen mínima o nula chance de beneficiarse con estos fármacos.
Una alternativa al estudio directo de las mutaciones (involucra extracción, amplificación y secuenciación o análisis de fragmentos) sería el estudio FISH (hibridización in situ fluorescente), para examinar si hay amplificación del gen de EGFR/HER1. La amplificación del gen también es un factor predictivo de respuesta a inhibidores de tirosina-quinasa.
El nivel de expresión de la enzima reparadora del ADN, denominada ERCC1 (enzima de "excisión-reparación") también es útil para predecir respuesta (o falta de ella) a derivados de platino, tanto en cáncer de pulmón como en cáncer epitelial ovárico.
Estos tests se hallan disponibles en laboratorios de Biología Molecular en la Argentina, y su costo es inferior al de una tomografía multi-detector, por lo que su empleo resulta altamente costo-efectivo y facilita una selección terapéutica racional.
Por lo visto, vamos hacia establecer un perfil genético-molecular para mejorar la "taxonomía" de las neoplasias malignas sólidas, identificar los pacientes con mayor chance de beneficio clínico con una terapia en particular, y administrar mejor los recursos, evitando a los pacientes la toxicidad y la demora en que se incurriría si se indicase una terapia "predestinada" a ser inefectiva.
En otras palabras, el mito de Cassandra. La pregunta es (tanto para ella como para Apolo, quien según la leyenda griega, le obsequió ese don): alguien estará prestando atención?
Atentamente,
Dr. Pedro Politi
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Hace 6 años
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