Dos tips para la terapia del dolor crónico

Tip número 1: comenzar con dosis bajas, en particular si se trata de pacientes debilitados o ancianos. La detoxificación se ve enlentecida ante reducción edad-dependiente del flujo plasmático hepático o renal, según el fármaco. La presencia de co-morbilidades obliga a ser cauto en el abordaje farmacológico. Para decirlo en inglés: "easy does it".

Tip número 2: tener identificadas estrategias de reducción progresiva de dosis, para evitar reacciones desagradables por súbita retirada del fármaco.
No solamente se aplica a narcóticos, sino muy especialmente a antidepresivos: fluoxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram, etc.. Entre los más recientemente aprobados, el problema es particularmente serio con la duloxetina. Debemos tomarnos unas semanas para una reducción gradual de dosis, y en algunos casos, reemplazo parcial por otro antidepresivo en dosis bajas. De otro modo, con duloxetina, tendremos que presenciar náuseas, vómitos, sudoración profusa e inquietud como síndrome de retirada brusca. Que no suceda.

Saludos,
Pedro Politi

Cuidados paliativos: ¿tercerizamos el dolor?

La controversia viene de hace unos cuantos años. Qué posición tomamos los oncólogos respecto de los llamados Cuidados Paliativos?

Esta modalidad de asistencia forma parte - en mi opinión - de un movimiento más amplio que compartimentaliza la atención del paciente. Separa, desguaza, tabica. Algunos de sus exponentes se sienten mucho más cómodos si se dictamina que el paciente es incurable, y mejor, si tiene "seis meses de vida". Siempre quise saber de dónde provenía esta expresión, emitida ex-catedra, con una autoridad cuasi-pontificia. En treinta años de médico (veintiséis exclusivamente dedicados a la asistencia e investigación en cáncer) nunca vi ni oí que a nadie le diesen ni siete, ni cinco, ni ocho, ni cuatro meses de vida. Siempre seis. "Debe ser un número mágico" - pensé cuando mi formación comenzaba. Ahora tengo un recorrido: sé positivamente que es un invento esto de los seis meses. Que significa "lo veo mal", "no creo que salga bien". Y que tiene un margen de error enorme, y una potencialidad de daño psicológico aún mayor.

Habrá que seguir tercerizando? Porque si hay un equipo profesional médico que se ocupe del dolor de mis pacientes... entonces, otro equipo se ocupará de hablarles con franqueza, así yo me desentiendo? Otro equipo, tal vez, coordinará los buenos modos y la delicadeza en el trato? (de este modo, puedo comportarme como mejor me plazca), y otro grupo médico se encargará de las dificultades diagnósticas que surgieran. Magnífico! El rol del oncólogo será, entonces, el que los laboratorios farmacéuticos soñaron: alguien sentado en su consultorio, recetando productos día y noche, en consultas breves, brevísimas (para delicia de gerentes de prepagas).

Todo esto, sin decir que es mucho más barato para los terceros pagadores un mecanismo que entrega palmadas, resignación y morfina que ... hacer lo que el paciente necesite.

Bienvenidos al futuro hecho realidad hoy!

Si alguien siente náusea, le pido que haga llegar un comentario. Y que reflexionemos juntos qué conducta tomaremos.

Saludos,
Pedro Politi

Tumor de células de Merkel

Los oncólogos clínicos manejamos generalmente una lista sumamente abreviada de neoplasias malignas cutáneas de frecuente consulta: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma, sarcoma de Kaposi, linfomas cutáneos y metástasis cutáneas.

Pero lo infrecuente o raro que pudiera sospecharse con buena formación médica, y que además tuviese un abordaje diferente al de las neoplasias cutáneas frecuentes, no puede ser dejado de lado por un especialista serio.

En este contexto, debemos describir muy brevemente el tumor de células de Merkel como un raro y agresivo tumor de origen neuroendócrino, que se presenta en menos de 500 casos anuales en EEUU. Afecta más a varones que a mujeres, a blancos más que a pacientes de raza negra, y ocurre más a menudo entre la séptima y novena década de la vida. Cáncer raro, agresivo, de varones mayores.

Se presenta mayormente en las áreas expuestas a la luz solar: casi 50% en la cabeza y cuello, casi 40% en los miembros, y el resto en el tronco. Su aspecto es el de una masa firme, rojo-violácea, en forma de pápula o placa, y con rápido crecimiento. Es frecuente que presente adenopatías regionales (30-80%). Suele seguir una progresión regional, y finalmente metastatiza ampliamente en el organismo en la mayoría de los casos. Tiene alto riesgo de recidiva post-resección (20-75%).

La biopsia excisional con márgenes suficientes es diagnóstica. El tumor expresa marcadores celulares neuroendócrinos (cromogranina, sinaptofisina, enolasa específica neuronal), más citoqueratina 20 (CK 20 positivo) con patrón paranuclear, y un detalle: es C-KIT positivo (CD 117 positivo).

En contraste, los melanomas expresan abundantemente S 100 (y el tumor de Merkel puede ser débilmente positivo), los linfomas cutáneos son CD45 positivos y CK 20 negativos.

En rápida mirada, la estadificación debe incluir examen físico completo, e imágenes de tórax, abdomen y pelvis, dada su alta frecuencia metastásica. El barrido con somatostatina marcada es una herramienta adicional, optativa, que compite favorablemente con la tomografía computada.

La resección completa con márgenes negativos (algunos autores recomiendan márgenes de hasta 3 cm), el estudio del ganglio centinela y si positivo, el vaciamiento ganglionar regional, y - muy importante - la radioterapia post-operatoria tanto del lecho tumoral como del territorio ganglionar son las pautas terapéuticas. La recaída luego de cirugía sola es muy frecuente, y la radioterapia post-operatoria mejora la supervivencia libre de enfermedad, pero no necesariamente la supervivencia global.

No hay un rol demostrado para la quimioterapia adyuvante ni neoadyuvante. La terapia de la enfermedad metastásica se basa en quimioterapia de combinación, con etopósido y platino (cis- o carbo-) o bien VAC, vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida.

Factores de pronóstico adverso: tumor mayor que 2 cm, edad superior a los 65 años (la mayoría), sexo masculino, sitio primitivo en tronco, enfermedad ganglionar o metastásica a la presentación, y duración de enfermedad menor a 3 meses antes del diagnóstico.

Ahora lo sabemos, y es cuestión de estar alerta. Como vemos, el contexto clínico puede sugerir un diagnóstico presuntivo.

Saludos,
Pedro Politi