sábado, 19 de mayo de 2012

Incertidumbre y terapias en cáncer prostático hormono-resistente

Los pacientes con cáncer prostático en los cuales se eleva progresivamente el PSA en suero, a pesar de una adecuada supresión de la testosterona, navegan la situación clínica denominada "cáncer prostático resistente a la castración" u "hormono-resistente". Se sabe que la resistencia a la terapia de deprivación hormonal (con análogo LHRH y antiandrógeno, o bien con castración quirúrgica) es un concepto relativo. Se describe un fenómeno heterogéneo, ya que un paciente con cáncer "hormono-resistente" puede responder a ulteriores manipulaciones terapéuticas hormonales.

Una de las explicaciones mecanísticas propuestas es la mutación del receptor androgénico, de modo tal que se vuelve hipersensible a bajos niveles de andrógenos, o que los propios antiandrógenos utilizados médicamente pudieran generar una cascada de señalización con efecto proliferativo.

Qué otras opciones terapéuticas habría? Quimioterapia? Por cierto, pero se trata de una alternativa con importante toxicidad.
¿Cuál es la causa de la elevación progresiva del PSA? En general, se trata de enfermedad diseminada, oculta a los métodos convencionales de detección hasta que alcanzan un cierto volumen.  Los sitios de compromiso más frecuente son el esqueleto (a partir de células que migran por la médula ósea), los ganglios linfáticos y en menor grado, hígado, pulmón y otros órganos internos. Por este motivo, las medidas "locales" de tratamiento son insatisfactorias en esta etapa (cirugía, radioterapia), porque no logran erradicar totalmente una enfermedad que compromete simultáneamente numerosos sitios.

A lo largo de décadas se utilizó una variedad de terapias para controlar la enfermedad "hormono-resistente", entre las cuales se destacan ulteriores manipulaciones hormonales: drogas inhibidoras de la síntesis de andrógenos, más o menos selectivas (generalmente, poco selectivas), de modo que se hace necesario suplementar con otra hormona esteroide cuya deficiencia se causa; por ejemplo, hidrocortisona. Es el caso del ketoconazol, inhibidor de la síntesis de esteroides y de la aminoglutetimida (en desuso por neurotoxicidad central).

Alternativamente, ensayos clínicos limitados exploraron el uso del agente antiangiogénico, talidomida, y observaron tasas de respuesta (medida por reducción del PSA) del orden de 15-20%, y temporarias. Esto, a expensas de somnolencia (la talidomida fue desarrollada como sedante), xerostomía, constipación y neuropatía periférica. Pero... con una sola toma nocturna, y con bajo precio, quienes derivan beneficio por este fármaco (y además, cumplen responsablemente con su deber de mantener el medicamento lejos del alcance de otras personas, debido a su gravísimo potencial de teratogénesis) pueden sentirse afortunados.

Quienes no responden a manipulaciones hormonales pueden optar por controlar sintomáticamente la enfermedad (por ej, con corticoides: prednisona oral) y prevenir complicaciones esqueléticas (con infusiones mensuales de ácido zoledrónico, por ej, o si eso no fuese posible, por deterioro de la función renal, con inyecciones subcutáneas del anticuerpo monoclonal, denosumab. Pero en algún momento se planteará la pregunta: ¿quimioterapia?

El esquema más establecido es docetaxel intravenoso + prednisona oral, y tiene sus efectos adversos importantes: alopecia, mielosupresión, astenia, rash cutáneo, edemas. No es uniformemente efectivo, y se hace necesario tener a mano opciones terapéuticas para la etapa "post-quimioterapia".

Recientemente se aprobó en Europa, EEUU y en la Argentina la abiraterona, otro inhibidor de la síntesis de esteroides androgénicos, activo por vía oral. Su sitio de acción (17 hidroxilasa) es diferente del que exhibe el ketoconazol. La reducción de la producción de esteroides da origen a una respuesta compensadora con elevación de ACTH e hipercortisolismo, por lo que se requiere adicionar bajas dosis de prednisona.  Hipertensión arterial, hipokalemia y astenia son efectos adversos comunes. El precio en Europa es de unos 5.000 euros por un mes de tratamiento. El fármaco incrementó la supervivencia global en pacientes que no habían respondido a quimioterapia.

La formulación de una "vacuna" (en realidad, un condicionamiento ex-vivo, en laboratorio, de los leucocitos del paciente en presencia de un antígeno tumoral + un "adyuvante", y la posterior reinfusión al paciente de estos leucocitos "condicionados" o tratados) está disponible en unos pocos centros de los EEUU y Canadá, con un precio de 93.000 dólares por el tratamiento completo (tres infusiones). Requiere leucoféresis, y la colocación de una vía central, y esto mismo es responsable de algunas de las graves complicaciones infecciosas reportadas con este producto, denominado sipuleucel-T, y ofrecido comercialmente con el nombre de Provenge. Este producto no es curativo: prolonga la supervivencia en unos cuantos meses.

Hay una variedad de nuevas terapias en etapa de investigación clínica, que permitirían quizás explotar nuevos mecanismos moleculares para su modulación terapéutica.

Como vemos, hay que manejarse con cuidado entre la gama de opciones, y sortear las dificultades. Un esfuerzo compartido entre el paciente, su médico y su familia.

Dr. Pedro M. Politi

martes, 7 de febrero de 2012

Invitación a inscribirse en el Curso anual a distancia: "Nuevas Drogas y Agentes Biológicos en Oncología. 2012"

Estimados/as colegas:

Sabemos que la FDA y la EMEA aprueban un número importante de drogas, agentes biológicos y "terapias contra nuevos blancos moleculares" cada año, así como nuevas indicaciones de productos ya aprobados. Entretanto, el problema pasa a ser: "ahora: cómo integramos esas nuevas drogas?

Por otra parte, el empuje hacia la "medicina personalizada" (desde lo molecular, empero) complejiza más las opciones, y requiere herramientas intelectuales y prácticas nuevas.

Se hace necesario tener un panorama claro y ordenado. Y el tiempo no abunda...
Por eso, esta invitación a un nuevo curso de actualización a distancia, via correo electrónico: "Nuevas Drogas y Agentes Biológicos en Oncología. 2012".
El plan es examinar críticamente las nuevas moléculas aprobadas por FDA y/o EMEA en tumores sólidos del adulto.
Iniciamos en abril 2012, con la expectativa de continuar hasta fines de marzo 2013 (con el lógico descanso por las Fiestas de fin de año y por el mes de enero).
Todo, bajo una mirada de análisis crítico. Redactado por y para
oncólogos. Realmente aplicable en la práctica.
  • Con envíos semanales o quincenales, según el ritmo y relevancia de las novedades.
  • Con "alertas" por novedades que requieran urgente difusión.

  • Con comentarios sobre presentaciones más relevantes en congresos ASCO y ESMO, entre otros.
Dos grandes ventajas de este curso:
- Cada uno/a va a su ritmo. Consultas, dudas y comentarios: todo es bienvenido.
- Sin moverse de casa o del consultorio, con comodidad, y sin horarios
preestablecidos.
El curso no tiene examen, porque se interpreta que es un esfuerzo de
los oncólogos para reflexionar sobre su práctica y mantenerse al día.
Certificado de participación: se envía por e-mail (en formato JPG) al finalizar. Cada
uno/a lo imprime como desee.

Para más información, comunicarse a mi correo electrónico, via la página web en mi información de contacto.
Nota: el curso se ofrece solamente a profesionales de la Salud.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

sábado, 4 de febrero de 2012

Ipilimumab en la terapia de pacientes con melanoma metastásico: preguntas abiertas

El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal, recientemente autorizado por la FDA para el tratamiento de pacientes con melanoma metastásico, como segunda línea de tratamiento, post-quimioterapia. Este agente biológico, cuyo rol potencial en la terapia del melanoma requiere más ensayos clínicos aún, plantea diversos desafíos:

1. el de la evaluación adecuada de la respuesta: ¿cómo y cuándo? Sucede que este agente biológico causa una reacción inflamatoria peritumoral que puede incrementar diámetros y volúmenes de las lesiones preexistentes - y este hecho quizás no debería ser considerado progresión de la enfermedad, debiendo continuarse la terapia por hasta 12 semanas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2935787/) : todo un cambio conceptual, que genera incomodidad en la situación clínica.

2. el de la "verdadera" tasa de respuestas completas duraderas (remisiones sotenidas), verdadera expectativa de pacientes, médicos y sociedad en general. Ha habido reportes de casos notables (tanto por su magnitud como por su rara frecuencia). Recordemos que las altas dosis de interleuquina 2 se asocian con 9% de remisiones completas sostenidas, lo cual motivó su autorización regulatoria en los años 90. Habría forma de aumentar la tasa de respuestas completas? Un ensayo clínico combinó el citotóxico estándar DTIC con ipilimumab en pacientes con melanoma avanzado (sin previa exposición a quimioterapia), pero sólo mostró 2 respuestas completas en 35 pacientes tratados con la combinación. http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/9022

3. el del "lugar en la estrategia terapéutica": al momento, el ipilimumab está disponible (si la expresión "disponible" resulta adecuada para una terapia con un precio superior a 120.000 dólares) para pacientes en que la quimioterapia no dio resultado. Para buscar otra indicación (por ejemplo, su uso en primera línea terapéutica), hay ensayos clínicos: un ensayo en fase II aleatorizada que comparó ipilimumab versus DTIC + ipilimumab http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20082117 y otro, más relevante clínicamente, en que se aleatorizó entre DTIC y DTIC + ipilimumab http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21639810. En este último, la supervivencia mediana fue modestamente superior para la combinación, manteniendo superiores resultados a 1, 2 y 3 años respecto de DTIC solo, pero a expensas de duplicar la probabilidad de eventos adversos serios (56% versus 27%). La toxicidad seria más frecuente fue la diarrea, y en menor grado, rash cutáneo, elevación de enzimas hepáticas, reacciones de hipersensibilidad, autoinmunidad y pirexia. No hubo muertes tóxicas.

4. el de identificar elementos clínicos o biológicos que pudieran señalar qué pacientes tienen mayor probabilidad de beneficiarse con un producto de alta frecuencia de toxicidad y alto costo. ¿No se dice que estamos en la era de la "medicina personalizada" y de los marcadores moleculares? Qué hay de la política de la FDA de requerir un marcador biológico predictivo de respuesta o beneficio clínico? Al día de hoy, nada de esto para el ipilimumab. En contraste, el otro producto recientemente autorizado para comercialización en melanoma avanzado es un compuesto oral (vemurafenib) cuyo blanco molecular es el sistema de transducción de señal (quinasa) del oncogen BRAF que presenta la mutación somática denominada "V600E", y que requiere este test genético-molecular en el tumor como condición para su uso. Pero este fármaco requiere un análisis por separado, ya que hay diferencias en lo relativo a la calidad y duración de respuestas, y como era de esperarse, en el mecanismo de resistencia.

En resumen, faltan más ensayos clínicos para saber si el ipilimumab es solamente otra "prueba de concepto" que muestra que la inmunoterapia puede tener un rol más relevante en la terapia del melanoma avanzado o metastásico, o bien si es un producto precursor que pueda ser superado por futuros desarrollos.


miércoles, 25 de enero de 2012

Evolución de la tasa de mortalidad por cáncer en la Argentina


Hoy se proclama que "la tasa de mortalidad por cáncer ha descendido" en la Argentina:http://www.clarin.com/sociedad/salud/muertes-cancer-bajaron-anos_0_634136656.html
Haría falta aclarar que esa tasa se calcula en base a los certificados de defunción - bastante defectuosos en general. Baste hacer notar que "cáncer - sitio de origen sin especificar" representa la quinta o sexta "causa" de muerte por cáncer según tales certificados. Es lo que hay, pero no justifica extraer conclusiones de este tipo con tales datos.
Las explicaciones ofrecidas son pobres: que se come mejor (?), que la alta tecnología en diagnóstico y tratamiento estaría mostrando su impacto (?). "En Dios confiamos; todos los demás, muestren las pruebas". Como esas "pruebas" podrían tardar mucho en materializarse, un abordaje (parcial, limitado) sería examinar la consistencia interna del anuncio: la mortalidad por cáncer de cuello uterino tuvo una "leve reducción", y la mortalidad por cáncer de colon y recto aumentó, a pesar de contarse con herramientas adecuadas de "screening" (tamizaje, diagnóstico precoz) tales como el Pap y los estudios endoscópicos (colonoscopía, rectosigmoidoscopía). Una interpretación sugeriría que el Pap "no llega" en tiempo y forma a las poblaciones en riesgo. ¿"Leve reducción" en mortalidad del cáncer de cuello uterino, en la era del Pap? Debiera darnos vergüenza.

Un elemento adicional: la distribución geográfica de la mortalidad por cáncer en la Argentina no ha cambiado mucho en varias décadas: la provincia de La Pampa lidera, con 40% de exceso por sobre la tasa "promedio" nacional, seguida por Santa Cruz, Santa Fe, Entre Ríos y Chubut: http://www.asarca.org.ar/archivos/AtlasMortalidadCancerArg97-01.pdf
Estas diferencias regionales son notables, mantenidas en el tiempo, y requieren una urgente y profunda investigación sobre sus causas.
Hay un Instituto Nacional del Cáncer, fundado por decisión del Poder Ejecutivo http://www.msal.gov.ar/inc/ . Claramente, este tema debería figurar entre sus más altas prioridades.

lunes, 23 de enero de 2012

Eventos adversos músculo-esqueléticos en pacientes bajo terapia hormonal por cáncer mamario

Los oncólogos indicamos terapias hormonales a pacientes con cáncer mamario con dos objetivos claros: prolongar la vida - en condiciones de calidad - (incluye evitar recaídas) y mejorar la calidad de vida; esto es, controlar síntomas de la enfermedad (si ésta se hallase avanzada).

El balance entre beneficios y riesgos de las terapias hormonales en cáncer mamario ha sido examinado a lo largo de décadas. En esta reflexión, se aborda la cuestión de los trastornos músculo-esqueléticos presentados por las pacientes bajo terapia hormonal. Estos son diversos, e incluyen artralgias (dolores articulares, sin indicios de inflamación), artritis, mialgias (dolores musculares), osteoporosis y riesgo de fracturas, y finalmente, síndrome del túnel carpiano. Este último es un cuadro doloroso (y ocasionalmente, incapacitante) causado por la compresión del nervio mediano en su pasaje a través de un "túnel" o conducto óseo y fibroso en la cara anterior de la muñeca. Según su severidad, puede requerir corrección con cirugía descompresiva.

En líneas generales (hay excepciones) los eventos adversos músculo-esqueléticos son más comunes con la clase terapéutica denominada "inhibidores de aromatasa" (anastrozol, letrozol, exemestano) que con tamoxifeno y otros "moduladores del receptor estrogénico". Un estudio reciente comparó pacientes tratadas con exemestano con otras tratadas con tamoxifeno y halló un aumento del riesgo de síndrome del túnel carpiano. Un resumen en: http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(11)70328-X/abstract

La naturaleza retrospectiva de este análisis (análisis post hoc, una vez publicado el ensayo clínico "madre") puede introducir sesgos y error en las conclusiones. Se requerirá más investigación, sin duda.

Aún no queda claro si este evento es un "efecto de clase", común a los inhibidores de aromatasa. Por otra parte, esta clase terapéutica es levemente superior al tamoxifeno (si bien hay que "personalizar" la indicación según la situación única de cada paciente) y es muy apropiada para la terapia adyuvante extendida (una vez completados varios años con tamoxifeno)

Como mensaje básico para todos los/as oncólogos/as: "hable con ella" (con su paciente) y preste atención a los síntomas músculo-esqueléticos. Y para las pacientes: por favor, comunique sus molestias al médico. Hay opciones para manejar estos problemas, y es mejor si los detectamos tempranamente.

Cordialmente,
Dr. Pedro M. Politi


viernes, 20 de enero de 2012

Terapias experimentales para cáncer mamario HER2-positivo

La disponibilidad del anticuerpo monoclonal humanizado, trastuzumab, brinda una herramienta terapéutica eficaz en el manejo de pacientes con cáncer mamario que sobre-expresa (o tiene amplificado) el oncogen HER-2. Es conocido que la proteína codificada por este oncogen es un receptor ubicado en la membrana celular, con dominios extracelular, transmembrana y citoplásmico, y que viene acoplado a una enzima tirosina-quinasa, cuya actividad catalítica motoriza la progresión tumoral, mediante la puesta en marcha de una compleja "cascada de señalización" que llega al núcleo celular.

En la terapia del cáncer mamario hay dos indicaciones de trastuzumab aprobadas por la FDA y la EMA: en la enfermedad metastásica y en la terapia adyuvante de tumores resecados, de alto riesgo de recaída. En ambos casos, se requiere demostración de la sobre-expresión de la proteína (mediante inmunomarcación) o de la amplificación del gen (mediante técnicas de fluorescencia como FISH o CISH; ésta última reconocida en Europa). El tratamiento es prolongado: formalmente, no se definió un límite temporal para la terapia con trastuzumab en pacientes con enfermedad HER-2 positiva metastásica o recaída. Para la terapia post-operatoria (adyuvante) en cambio, hay esquemas de aproximadamente un año de duración, y otro, de sólo 9 semanas.

Un ensayo aleatorizado reciente, denominado CLEOPATRA, mostró que la adición de pertuzumab, un segundo anticuerpo anti-HER2 (que se une a un sitio diferente del receptor HER-2 y bloquea su dimerización) incrementa la actividad del trastuzumab en pacientes con cáncer mamario avanzado o metastásico, HER-2 positivo, y extiende en 6 meses la supervivencia mediana libre de progresión. Falta un seguimento más extenso para examinar si la supervivencia global se ve modificada.

Otro ensayo (fase 2 aleatorizada) confirmó que docetaxel + pertuzumab + trastuzumab se asocia con mayor tasa de respuesta completa patológica que docetaxel + trastuzumab en pacientes con enfermedad localmente avanzada

Otra estrategia es la comparación directa entre el fármaco oral, lapatinib (que actúa desde el citoplasma, como inhibidor de la tirosina-quinasa acoplada a HER-2) y el anticuerpo trastuzumab (que se une al dominio extracelular de HER-2) en la terapia neoadyuvante (inicial) de pacientes con cáncer mamario HER-2 positivo localmente avanzado - en ambos casos, en combinación con docetaxel. El ensayo mostró superior tasa de respuesta completa patológica con trastuzumab + docetaxel que con lapatinib + docetaxel. Previamente, en otro ensayo clínico, la combinación lapatinib + trastuzumab no fue superior a trastuzumab solo en el contexto de la terapia neoadyuvante.

Finalmente, otro interesante inhibidor oral de tirosina-quinasa en evaluación clínica es el afatinib (BIBW 2992). Este fármaco es un inhibidor irreversible de tirosina-quinasas, tanto la acoplada a HER-2 como la asociada a HER-1 (EGFR). En lo que compete a cáncer mamario HER-2, el afatinib está en fase III en pacientes que han progresado bajo trastuzumab (Ensayo LUX-Breast2; http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01271725?term=afatinib+breast&rank=2) y también en una triple comparación (fase II aleatorizada) en neoadyuvancia (6 semanas de tratamiento) para cáncer mamario HER-2 positivo, localmente avanzado: trastuzumab versus lapatinib versus afatinib (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00826267?term=afatinib+breast&rank=4).

¿Qué implicancias tienen estos resultados? Por el momento, y con la cautela que corresponde, ya que los datos aún no están "maduros" (en longitud de seguimiento) como para detectar impacto en supervivencia global, se puede afirmar que sería posible superar la marca de lo aportado por trastuzumab como único agente anti-HER-2... pero que aparentemente, eso no se logra con un "uno-dos" entre el anticuerpo y un inhibidor oral de la tirosina-quinasa (o al menos, no con lapatinib), y que sí sería posible con un segundo anticuerpo monoclonal.

Esta interpretación debe tenerse como muy preliminar, ya que hay diversos inhibidores orales de tirosina-quinasa, o de otros pasos de señalización intracelular, que aún se hallan en etapas precoces de su evaluación clínica.

En otro blog relacionado, http://farmacoymedicina.blogspot.com comento hoy sobre una combinación exclusivamente oral (sin interferón) que genera respuesta viral sostenida en hepatitis C crónica. ¿Llegará el día en que dispongamos de una terapia oral anti-HER-2 tanto o más efectiva que el trastuzumab? Creo que sí. Habrá que saber esperar.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi