Dos tips para la terapia del dolor crónico

Tip número 1: comenzar con dosis bajas, en particular si se trata de pacientes debilitados o ancianos. La detoxificación se ve enlentecida ante reducción edad-dependiente del flujo plasmático hepático o renal, según el fármaco. La presencia de co-morbilidades obliga a ser cauto en el abordaje farmacológico. Para decirlo en inglés: "easy does it".

Tip número 2: tener identificadas estrategias de reducción progresiva de dosis, para evitar reacciones desagradables por súbita retirada del fármaco.
No solamente se aplica a narcóticos, sino muy especialmente a antidepresivos: fluoxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram, etc.. Entre los más recientemente aprobados, el problema es particularmente serio con la duloxetina. Debemos tomarnos unas semanas para una reducción gradual de dosis, y en algunos casos, reemplazo parcial por otro antidepresivo en dosis bajas. De otro modo, con duloxetina, tendremos que presenciar náuseas, vómitos, sudoración profusa e inquietud como síndrome de retirada brusca. Que no suceda.

Saludos,
Pedro Politi

Cuidados paliativos: ¿tercerizamos el dolor?

La controversia viene de hace unos cuantos años. Qué posición tomamos los oncólogos respecto de los llamados Cuidados Paliativos?

Esta modalidad de asistencia forma parte - en mi opinión - de un movimiento más amplio que compartimentaliza la atención del paciente. Separa, desguaza, tabica. Algunos de sus exponentes se sienten mucho más cómodos si se dictamina que el paciente es incurable, y mejor, si tiene "seis meses de vida". Siempre quise saber de dónde provenía esta expresión, emitida ex-catedra, con una autoridad cuasi-pontificia. En treinta años de médico (veintiséis exclusivamente dedicados a la asistencia e investigación en cáncer) nunca vi ni oí que a nadie le diesen ni siete, ni cinco, ni ocho, ni cuatro meses de vida. Siempre seis. "Debe ser un número mágico" - pensé cuando mi formación comenzaba. Ahora tengo un recorrido: sé positivamente que es un invento esto de los seis meses. Que significa "lo veo mal", "no creo que salga bien". Y que tiene un margen de error enorme, y una potencialidad de daño psicológico aún mayor.

Habrá que seguir tercerizando? Porque si hay un equipo profesional médico que se ocupe del dolor de mis pacientes... entonces, otro equipo se ocupará de hablarles con franqueza, así yo me desentiendo? Otro equipo, tal vez, coordinará los buenos modos y la delicadeza en el trato? (de este modo, puedo comportarme como mejor me plazca), y otro grupo médico se encargará de las dificultades diagnósticas que surgieran. Magnífico! El rol del oncólogo será, entonces, el que los laboratorios farmacéuticos soñaron: alguien sentado en su consultorio, recetando productos día y noche, en consultas breves, brevísimas (para delicia de gerentes de prepagas).

Todo esto, sin decir que es mucho más barato para los terceros pagadores un mecanismo que entrega palmadas, resignación y morfina que ... hacer lo que el paciente necesite.

Bienvenidos al futuro hecho realidad hoy!

Si alguien siente náusea, le pido que haga llegar un comentario. Y que reflexionemos juntos qué conducta tomaremos.

Saludos,
Pedro Politi

Tumor de células de Merkel

Los oncólogos clínicos manejamos generalmente una lista sumamente abreviada de neoplasias malignas cutáneas de frecuente consulta: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma, sarcoma de Kaposi, linfomas cutáneos y metástasis cutáneas.

Pero lo infrecuente o raro que pudiera sospecharse con buena formación médica, y que además tuviese un abordaje diferente al de las neoplasias cutáneas frecuentes, no puede ser dejado de lado por un especialista serio.

En este contexto, debemos describir muy brevemente el tumor de células de Merkel como un raro y agresivo tumor de origen neuroendócrino, que se presenta en menos de 500 casos anuales en EEUU. Afecta más a varones que a mujeres, a blancos más que a pacientes de raza negra, y ocurre más a menudo entre la séptima y novena década de la vida. Cáncer raro, agresivo, de varones mayores.

Se presenta mayormente en las áreas expuestas a la luz solar: casi 50% en la cabeza y cuello, casi 40% en los miembros, y el resto en el tronco. Su aspecto es el de una masa firme, rojo-violácea, en forma de pápula o placa, y con rápido crecimiento. Es frecuente que presente adenopatías regionales (30-80%). Suele seguir una progresión regional, y finalmente metastatiza ampliamente en el organismo en la mayoría de los casos. Tiene alto riesgo de recidiva post-resección (20-75%).

La biopsia excisional con márgenes suficientes es diagnóstica. El tumor expresa marcadores celulares neuroendócrinos (cromogranina, sinaptofisina, enolasa específica neuronal), más citoqueratina 20 (CK 20 positivo) con patrón paranuclear, y un detalle: es C-KIT positivo (CD 117 positivo).

En contraste, los melanomas expresan abundantemente S 100 (y el tumor de Merkel puede ser débilmente positivo), los linfomas cutáneos son CD45 positivos y CK 20 negativos.

En rápida mirada, la estadificación debe incluir examen físico completo, e imágenes de tórax, abdomen y pelvis, dada su alta frecuencia metastásica. El barrido con somatostatina marcada es una herramienta adicional, optativa, que compite favorablemente con la tomografía computada.

La resección completa con márgenes negativos (algunos autores recomiendan márgenes de hasta 3 cm), el estudio del ganglio centinela y si positivo, el vaciamiento ganglionar regional, y - muy importante - la radioterapia post-operatoria tanto del lecho tumoral como del territorio ganglionar son las pautas terapéuticas. La recaída luego de cirugía sola es muy frecuente, y la radioterapia post-operatoria mejora la supervivencia libre de enfermedad, pero no necesariamente la supervivencia global.

No hay un rol demostrado para la quimioterapia adyuvante ni neoadyuvante. La terapia de la enfermedad metastásica se basa en quimioterapia de combinación, con etopósido y platino (cis- o carbo-) o bien VAC, vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida.

Factores de pronóstico adverso: tumor mayor que 2 cm, edad superior a los 65 años (la mayoría), sexo masculino, sitio primitivo en tronco, enfermedad ganglionar o metastásica a la presentación, y duración de enfermedad menor a 3 meses antes del diagnóstico.

Ahora lo sabemos, y es cuestión de estar alerta. Como vemos, el contexto clínico puede sugerir un diagnóstico presuntivo.

Saludos,
Pedro Politi

"Si fuese algo grave, me llamarían, verdad?"

¿Cuánta confianza puede depositar un paciente en sus médicos, y en el "sistema" de salud (cualquiera que éste fuese)?

Esta pregunta se proyecta pesadamente sobre una verdadera "perla" de perspectiva clínica publicada en la reciente edición on-line de The New England Journal of Medicine: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/12/1174

Nunca hay suficiente tiempo, cuesta priorizar, los sistemas informáticos son inexistentes, u obsoletos, o poco amigables. Hay demasiados pacientes, hay demasiadas biopsias "negativas" (que no revelan malignidad), hay demasiado trabajo... y la lista sigue.

¿Se podría esperar que, por ejemplo, un Servicio de Patología de un hospital público (o privado) hiciese un esfuerzo importante para tomar contacto con un/una paciente con diagnóstico de malignidad en su biopsia? ¿Habría forma de hacerlo? ¿No parece razonable que el profesional que solicitó el estudio se haga el tiempo para el seguimiento del resultado, o asigne esa tarea a personal administrativo? Recordemos que "la tarea puede delegarse, pero la responsabilidad no".

¿No sería "levantar la varilla" de la exigencia en demasía?

Hay pacientes que niegan. Su excusa casi perfecta: "si fuese algo malo, me hubiesen llamado o citado". Se han perdido "ventanas de curación" en estas grietas. ¿Cómo evitarlas? Ordenémonos: quién o quienes deberían hacerlo?

¿Qué opinan los lectores?

La FDA está enferma; ¿qué tiene la FDA?

En una declaración pública, el Comisionado (Director) saliente de la FDA, Dr. Andrew von Eschenbach (cirujano urólogo, amigo del ex-presidente Bush) señaló su diagnóstico: la FDA se asemeja a un paciente con cáncer, e indicó que "este proceso ha venido desarrollándose por un bastante tiempo" (publicado en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810755; Okie S. N Engl J Med, March 14, 2009).

Este abrupto reconocimiento tuvo su precedente: un editorial en la misma prestigiosa revista de Medicina, titulado: "¿Qué aqueja a la FDA?" ( Gorelik KJ. "What ails the FDA?" http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/24/2553-a)

Desde hace años, la FDA está enferma. De conflictos de interés, de dependencia económica de las mismas empresas que la agencia debe regular, de interferencia política, de reacciones tardías cuando se trata de defender a la salud pública y garantizar la seguridad de medicamentos, tests, alimentos y dispositivos, y de burocracia. Todo un "cáncer" (http://www.cancerteam.com.ar/poli107.html).

Personalmente, no se puede sino coincidir con la apreciación del Dr. von Eschenbach. Particularmente cuando, al ser nombrado en el puesto por el entonces presidente Bush, declaró "mi misión es aprobar medicamentos rápidamente" (ver comentario de entonces, en: http://www.cancerteam.com.ar/poli156.html). Interesante perspectiva, verdad? La ley fundamental de la FDA, en 1962, requería que las drogas fueran demostradas "eficaces y seguras" antes de su aprobación. La actual aceleración de los tiempos regulatorios y el mayor poder acordado a los regulados (laboratorios) desde que los aranceles pagados por éstos pasaron a representar una parte importante del presupuesto de la FDA, han puesto a la agencia al borde de ser vista como una "empleada" de sus regulados. Las nuevas designaciones del actual presidente Obama abren un compás de espera, y tensan la expectativa:¿ cuál será la nueva agenda de la FDA?

Lo más llamativo es que la agencia regulatoria argentina (creada por un decreto presidencial de necesidad y urgencia, varios meses después de haber determinado - por otro decreto - el marco regulatorio que la regiría, y no a la inversa) se originó en base a la (ahora devaluada) idea de "una agencia a imagen y semejanza de la FDA". Súbitamente comprendemos que ese objetivo de ningún modo puede ser bueno para nuestro país ni para nuestra seguridad sanitaria.

Declaraciones no faltaron. Lo que faltó es que alguno de los múltiples gobiernos que siguieron (de 1992 a la fecha) modificara el estado de cosas. Una Administración Nacional que pasó bajo Interventores designados por el Ejecutivo nacional la mayor parte de su historia y que nunca enfrentó a los intereses (no puso límites a la publicidad de medicamentos, no estableció un programa de drogas teratogénicas, no uniformizó todos los prospectos de un mismo principio activo, tardó 7 años en sacar del mercado a la terfenadina y el astemizol, y no logró que se realizaran tests de bioequivalencia según su propia disposición de hace unos 8 años) tiene una carga de deudas pendientes con la sociedad que no puede ser fácilmente saldada.

Triste destino para una agencia regulatoria que tiene a la mano una ley del Congreso (ley 16.463, de 1964) para restaurar el orden. Si pensamos que esta antigua legislación introdujo el concepto de "beneficio clínico" como pre-requisito para la aprobación de un nuevo fármaco - y de la permanencia de los ya aprobados - quedamos asombrados: sólo en los años 90 la FDA consideró similar concepto, pero... para declarar que en algunas patologías "no se hace necesario demostrar beneficio clínico antes de la aprobación de un nuevo fàrmaco". La tensión entre "queremos nuevos medicamentos, pronto" versus "no nos gustan las sorpresas en materia de Salud" es eterna, pero hay mejores formas de resolverla. Así estamos, porque se tomaron determinadas decisiones. Nada que no pueda ser revisado - si hubiese decisión política.

Entonces, la FDA "tiene cáncer". ¿Qué tiene la ANMAT?

Atentamente,
Pedro Politi

Dieta, ejercicio físico y recaída de cáncer de mama

Si fuese un medicamento, habría sido aprobado en forma acelerada y prioritaria por la FDA, la EMEA y otras agencias regulatorias del planeta. Más aún, hubiese sido alabado como "el avance más importante en cáncer de mama en los últimos 50 años" - palabras más, palabras menos.
Se demostró una reducción de 50% en la tasa de recidiva y mortalidad por cáncer mamario, a lo largo de 5 años, para uno de cuatro grupos, respecto del que se tomó como control, en un estudio aleatorizado, en 1500 mujeres que completaron tratamiento por cáncer mamario precoz.
(Pierce JP. J Clin Oncol 2007: 245: 2345)

Sin embargo, nada de eso ocurrió. No hubo una revolución conceptual, y no hubo amplia demanda por el tratamiento "ganador". ¿Por qué? Porque...
1. el ensayo clínico evaluó cambios de estilo de vida: dieta con alto contenido de frutas y verduras, más actividad física aeróbica (no menos de una hora diaria). Son arduas decisiones para mantener a lo largo de años.
2. no hubo medicamentos involucrados (nada que facturar).
3. básicamente, se trata de un estilo de vida saludable, pero sin un "sponsor" de fuste.
4. no hubo repercusiones favorables entre las sociedades científicas locales dedicadas a cáncer, ni tampoco en los medios.

Si examinamos la evidencia, veremos que disponemos de tres ensayos de buen tamaño:

•Sin reducción en la tasa de recaída de cáncer de mama:
Ensayo aleatorizado con asignación a dieta hipograsa, alto consumo de fruta, verdura y fibra, versus control (1)
(en otras palabras: dieta solamente, no alcanza)

• Con reducción de la tasa de recaída: 24% (2)
Ensayo WINS (Women`s Intervention Nutrition Study).
Ensayo aleatorizado, con asignación a dieta hipograsa, en mujeres con cáncer de mama precoz, recientemente operado, en adición al tratamiento médico (radioterapia, hormonas, quimioterapia, etc), y con un seguimiento de 60 meses. Tasa de recaída significativamente inferior en la rama de dieta hipograsa. Este grupo tuvo una reducción de peso promedio de 3 kg.

• Reducción tanto de la tasa de recaída como de la mortalidad: 50% (3)
con dieta + ejercicio , demostrable tanto en pacientes obesas como en no-obesas.
Hay una limitación, sin embargo: se trató de un ensayo observacional (de cohorte) con análisis estadístico univariado. No fue un ensayo clínico aleatorizado en que las pacientes fueran asignadas a una intervención versus un grupo control.

Reflexionando: ¿Cuáles serían los efectos adversos de un programa de dieta con alto contenido de fruta y verduras, más actividad física aeróbica regular? En contraste, cuántos efectos adversos se admiten en fármacos aprobados para reducir la incidencia de cáncer de mama (prevención primaria) o la tasa de recaída (prevención secundaria; terapia adyuvante)?

Es hora de preguntarnos si nuestra sociedad no exhibe un poderoso sesgo "pro-farma". O, como lo expresara tan lúcidamente la Lic. Diana Braceras: "La Patria Pastillera" (4).

Cordialmente,
Pedro Politi

Referencias:
1. Pierce JP. JAMA 2007 ; 298: 289. N= 3100 pacientes x 7 años de seguimiento. Ensayo WHEL Women`s Healthy Eating Living Well

2. Chlebowski RT. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1767
N= 2430 pacientes x 5 años de seguimiento.

3. Pierce JP. J Clin Oncol 2007: 245: 2345. N= 1500 pacientes x 5 años de seguimiento.

4. Braceras D. "La Patria Pastillera". http://www.cancerteam.com.ar/brac025.html

Oscar Ras

Oscar tiene 63 años, y un diagnóstico de cáncer de colon con metástasis hepáticas múltiples, considerado irresecable de inicio, sin cambios luego de 6 ciclos de quimioterapia con el esquema FOLFOX (fluorouracilo en infusión de 22 hs, leucovorina, y oxaliplatino cada 2 semanas, por vía intravenosa). Se decide administrar quimioterapia con irinotecan, con lo que solamente se mantiene estable la enfermedad luego de 4 ciclos de tratamiento. El oncólogo se plantea administrar cetuximab (anticuerpo monoclonal anti-receptor a EGF) en conjunto con irinotecan. Lee un ensayo clínico que correlaciona directamente la probabilidad de respuesta a cetuximab (costoso fármaco: decenas de miles de pesos al mes) con la ausencia de mutación del oncogen Ras en el tumor, y solicita el estudio del status de Ras en una metástasis hepática biopsiada un año atrás, al momento del diagnóstico.

El laboratorio de genética informa que "no hay células tumorales en el material remitido en parafina" y que no detecta secuencias genéticas de mutación de Ras.

Qué concluimos?

Saludos,
Pedro