Dieta, ejercicio físico y recaída de cáncer de mama

Si fuese un medicamento, habría sido aprobado en forma acelerada y prioritaria por la FDA, la EMEA y otras agencias regulatorias del planeta. Más aún, hubiese sido alabado como "el avance más importante en cáncer de mama en los últimos 50 años" - palabras más, palabras menos.
Se demostró una reducción de 50% en la tasa de recidiva y mortalidad por cáncer mamario, a lo largo de 5 años, para uno de cuatro grupos, respecto del que se tomó como control, en un estudio aleatorizado, en 1500 mujeres que completaron tratamiento por cáncer mamario precoz.
(Pierce JP. J Clin Oncol 2007: 245: 2345)

Sin embargo, nada de eso ocurrió. No hubo una revolución conceptual, y no hubo amplia demanda por el tratamiento "ganador". ¿Por qué? Porque...
1. el ensayo clínico evaluó cambios de estilo de vida: dieta con alto contenido de frutas y verduras, más actividad física aeróbica (no menos de una hora diaria). Son arduas decisiones para mantener a lo largo de años.
2. no hubo medicamentos involucrados (nada que facturar).
3. básicamente, se trata de un estilo de vida saludable, pero sin un "sponsor" de fuste.
4. no hubo repercusiones favorables entre las sociedades científicas locales dedicadas a cáncer, ni tampoco en los medios.

Si examinamos la evidencia, veremos que disponemos de tres ensayos de buen tamaño:

•Sin reducción en la tasa de recaída de cáncer de mama:
Ensayo aleatorizado con asignación a dieta hipograsa, alto consumo de fruta, verdura y fibra, versus control (1)
(en otras palabras: dieta solamente, no alcanza)

• Con reducción de la tasa de recaída: 24% (2)
Ensayo WINS (Women`s Intervention Nutrition Study).
Ensayo aleatorizado, con asignación a dieta hipograsa, en mujeres con cáncer de mama precoz, recientemente operado, en adición al tratamiento médico (radioterapia, hormonas, quimioterapia, etc), y con un seguimiento de 60 meses. Tasa de recaída significativamente inferior en la rama de dieta hipograsa. Este grupo tuvo una reducción de peso promedio de 3 kg.

• Reducción tanto de la tasa de recaída como de la mortalidad: 50% (3)
con dieta + ejercicio , demostrable tanto en pacientes obesas como en no-obesas.
Hay una limitación, sin embargo: se trató de un ensayo observacional (de cohorte) con análisis estadístico univariado. No fue un ensayo clínico aleatorizado en que las pacientes fueran asignadas a una intervención versus un grupo control.

Reflexionando: ¿Cuáles serían los efectos adversos de un programa de dieta con alto contenido de fruta y verduras, más actividad física aeróbica regular? En contraste, cuántos efectos adversos se admiten en fármacos aprobados para reducir la incidencia de cáncer de mama (prevención primaria) o la tasa de recaída (prevención secundaria; terapia adyuvante)?

Es hora de preguntarnos si nuestra sociedad no exhibe un poderoso sesgo "pro-farma". O, como lo expresara tan lúcidamente la Lic. Diana Braceras: "La Patria Pastillera" (4).

Cordialmente,
Pedro Politi

Referencias:
1. Pierce JP. JAMA 2007 ; 298: 289. N= 3100 pacientes x 7 años de seguimiento. Ensayo WHEL Women`s Healthy Eating Living Well

2. Chlebowski RT. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1767
N= 2430 pacientes x 5 años de seguimiento.

3. Pierce JP. J Clin Oncol 2007: 245: 2345. N= 1500 pacientes x 5 años de seguimiento.

4. Braceras D. "La Patria Pastillera". http://www.cancerteam.com.ar/brac025.html

Nutrición y cáncer: dieta para neutropénicos

Siempre es saludable examinar críticamente las bases de la práctica clínica. En este caso, invito a los lectores a reflexionar y opinar sobre lo que se da en llamar "dieta para paciente neutropénico". Como la severidad y duración de la neutropenia son importantes factores predictivos del riesgo de infección seria, tendríamos que abrir tres sub-categorías:
1. paciente neutropénico con "tumor sólido del adulto" (ej, cáncer de mama, pulmón, colon o recto, próstata, etc) luego de quimioterapia a dosis estándar. Habitualmente, la neutropenia es de breve duración (pocos días).
2. paciente con neoplasia hematológica (leucemia, linfoma) que recibe quimioterapia en dosis estándar para esas patologías. En general, la neutropenia suele ser prolongada (superior a una semana, tentativamente).
3. paciente que recibe quimioterapia en altas dosis, con soporte de células precursoras ("stem") periféricas, o trasplante autólogo de médula ósea, o - más serio aún - trasplante alogeneico de médula ósea. La neutropenia suele ser severa/ extrema y prolongada.

Si nos atenemos al contexto del paciente con tumor sólido del adulto, que recibe quimioterapia a dosis estándar (en ocasiones, combinada con radioterapia), vale la pena plantearse si las recomendaciones nutricionales convencionales son adecuadas y si están basadas en evidencia sólida y convincente.

Por ejemplo, atrevámonos a preguntar:
¿qué origen tienen las infecciones más comunes en pacientes con cáncer - tumores sólidos del adulto - tratados con dosis estándar de quimioterapia? Hay décadas de experiencia, sugiriendo que la enorme mayoría de las infecciones provienen de gérmenes de la piel, o del tubo digestivo - en los pacientes ambulatorios - y del entorno nosocomial en aquellos internados. Curiosamente, hay escasa documentación de infecciones severas originadas en los alimentos o bebidas en estos pacientes. Cabe reconocer que si hay importante inmunocompromiso, los pacientes se hallan en situación vulnerable, no importa de dónde provenga el germen. Pero la pregunta es: ¿qué rol tiene la dieta como fuente de gérmenes causantes de infecciones severas en estos pacientes?

¿de dónde se deduce que estos pacientes no deban comer frutas y verduras frescas?
¿el problema es la potencial contaminación bacteriana de estos alimentos - que no pudiera ser solucionada por concienzudo lavado - o hay otros inconvenientes?
¿cuán cierto y demostrado es que una dieta libre de frutas y verduras frescas - habría que ingerir vegetales hervidos solamente, algo no siempre agradable - reduce el riesgo de infección? Es razonable preguntarse si esta restricción dietaria tiene sentido, y si lo tiene, por cuánto tiempo, y en qué días. ¿ Se aplicaría solamente a los días de neutropenia real o esperada, o bien a la duración completa del tratamiento (meses)?

Un punto a tener en cuenta es que varios de los nuevos medicamentos que protegen de l riesgo de náusea y vómito por quimioterapia (ondansetron y similares; aprepitant) son constipantes, y los pacientes podrían beneficiarse de incorporar residuo de fibra vegetal en la alimentación por unos cuantos días post-quimioterapia. Además, si sumamos las alteraciones del gusto, la anorexia, la toxicidad de los tratamientos, llegamos a vislumbrar la importancia de no imponer restricciones que no sean imprescindibles y justificadas.

Por otra parte, los problemas serios de contaminación bacteriana de alimentos que alcanzaron notoriedad pública en nuestro país y en el exterior fueron:
a. síndrome urémico-hemolítico en personas sanas que ingirieron hamburguesas insuficientemente cocidas, contaminadas con una cepa particular de E. coli.
b. gastroenteritis severa (en EEUU) asociada con contaminación de lechuga refrigerada distribuida en supermercados y cadenas de comida rápida de ese país.
c. salmonellosis asociada a contaminación de maní y sus subproductos (en EEUU).

Hubo al menos un caso de contaminación del agua con Pseudomonas, vinculado a una infección sistémica por Pseucomonas en un paciente leucémico, en los años noventa, durante el auge de la importación de "agua de México" a la que se atribuían propiedades milagrosas - una verdadera estafa a los pacientes. Pero no he sabido de otras situaciones en que alimento o bebida hayan sido demostrados causantes de infección seria en pacientes bajo tratamiento quimioterápico.

Planteo entonces la pregunta a los colegas: ¿hay evidencia concreta que apoye la restricción de frutas y verduras frescas en estos pacientes? ¿Quizás desde la Licenciatura en Nutrición pudiera alguien ilustrarnos?

Saludos, y quedo a la espera de los aportes.
Dr. Pedro Politi