Interacciones entre tamoxifeno y antidepresivos SSRI

Hasta el momento, tenemos:
1. un mecanismo propuesto y estudiado: tanto el tamoxifeno (TAM) como varios SSRI (especialmente fluoxetina, paroxetina y sertralina) utilizan el sistema enzimático CYP 2D6, necesario para la formación de metabolitos más activos que el tamoxifeno (uno de ellos, denominado endoxifeno; otros: demetil-TAM e hidroxi-TAM). Los SSRI nombrados son fuertes inhibidores de 2D6. (Stearns et al. JNCI 2003 Dec 3;95(23):1758-64).
2. un ensayo mecanístico que muestra que - al contrario de lo que se propala - la venlafaxina tiene una interacción minúscula con TAM, probablemente irrelevante en la clínica (bien! se puede combatir las tuforadas!) (Yin et al. JNCI 2005 Jan 5;97(1):30-9).
3. el estudio presentado en ASCO 2009 es un trabajo observacional, sobre 1300 mujeres que iniciaron consumo de TAM (aparentemente, en forma adyuvante) y estaban registradas en una base de datos de consumo farmacéutico. Este trabajo observó una tasa inferior de eficacia terapéutica (riesgo de recaída del cáncer mamario) si se consume simultáneamente TAM + SSRI por muchos meses, respecto de TAM solo. (Aubert RE. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA508) ). Sin duda, el trabajo no pudo controlar y evitar numerosos sesgos posibles. No prueba causalidad, sino que sólo señala una posible asociación, y requiere un estudio más directo.
Nótese que no todos los estudios de observación notaron esta interacción (por ej, por la negativa: Galicchio et al. Cancer Letters 2004 Jul 28;211(1):57-67 y Ahern et al. JNCI Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Sep;18(9):2562-4).

Qué otros factores (no considerados en los estudios precitados) podrían jugar un rol relevante? Para comenzar, los polimorfismos genéticos de CYP 2D6 podrían determinar diferente respuesta a TAM (Schroth et al. JAMA 2009 Oct 7;302(13):1429-36). Hace falta un estudio a fondo, incluyendo ambos elementos (interacciones y polimorfismos).

Moralejas:
a. no empastillar ni empastillarse con SSRI - ni con nada innecesario
b. tomarlo con calma: al menos citalopram y venlafaxina, no interactúan en forma relevante con TAM.

Futilidad terapéutica: una mirada crítica

Los médicos intentamos decidir, a priori, si una terapéutica tiene razonable probabilidad de beneficiar a nuestro paciente, brindando un balance favorable al ponderar riesgos versus beneficios. Si la expectativa de beneficio es mínima o nula, y especialmente si requiere enfrentar sufrimientos o riesgos fuera de proporción con el resultado esperable, rechazamos tal opción terapéutica, declarándola fútil.

El Diccionario de la Real Academia Española define fútil como "de poco aprecio o importancia".

Un reciente artículo de acceso gratuito, publicado en British Medical Journal (BMJ) analiza el significado de "futilidad" en la terapia médica, con una mirada crítica:

http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/jun05_1/b2222?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=CPR&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT

El autor comienza recordándonos el origen latino de la palabra fútil: futilis, que pierde líquido, que deja escapar el agua (refiriéndose a un recipiente). Se trata de un recipiente que no cumple con su función específica. La reflexión del autor nos recuerda el fuerte componente subjetivo de la expresión, la "pendiente resbalosa" por la que caminamos al utilizar este término, y sobre todo, que la futilidad depende mucho del objetivo fijado. Señala también tres tipos de futilidad:

la que denomina "fisiológica", cuando la intervención no puede lograr el objetivo. Más realista es la futilidad que el autor llama "cuantitativa", en la cual se considera altamente improbable que la intervención propuesta logre el objetivo (terapéutico), y finalmente la que apunta como "cualitativa", según la cual la intervención - si fuera exitosa - llevaría a tan desagradable desenlace que se considera mejor no intentarla.

Hemos escuchado estas expresiones, bajo diferentes circunstancias y escenarios. Remito a los lectores a comentarios sobre las leyes de "muerte digna" de las provincias de Río Negro y Neuquén.

Deberíamos preguntarnos: ¿qué tan precisos somos al estimar la futilidad de diversas intervenciones? ¿Somos conscientes de las subjetividades involucradas?

Saludos cordiales,

Dr. Pedro Politi

PD: agradezco a la Dra. María Viniegra por haberme recomendado la lectura del número de BMJ en que hallé este artículo. Los beneficios de la "lectura lateral".

Mantenimiento con erlotinib en cáncer de pulmón?

El Comité Asesor sobre Drogas Oncológicas convocado por la FDA resolvió ayer rechazar la solicitud de aprobación de una nueva indicación de erlotinib, presentada por Genentech/Roche/OSI. Tal solicitud (acompañada de los resultados de un ensayo clínico aleatorizado comentado previamente en este blog) buscaba incorporar una nueva indicación para el erlotinib, en la terapia de mantenimiento del cáncer de pulmón a células no-pequeñas (en enfermedad avanzada o metastásica), luego de respuesta objetiva o enfermedad estable post-quimioterapia de primera línea.

Los considerandos del Comité, que votó 12-1 para rechazar la nueva indicación solicitada, se basaron en que el incremento en supervivencia con este abordaje era "modesto" (un mes) y en que no había pruebas que avalaran superioridad de este uso de mantenimiento respecto de la pauta actualmente aprobada por la FDA, es decir, luego de progresión post-quimioterapia.

En otras palabras, se mantiene el rol de erlotinib como una opción aprobada para segunda linea en cáncer pulmonar avanzado, ante la progresión de enfermedad.

La FDA no está obligada a seguir la recomendación del Comité, pero habitualmente lo hace.

Cordiales saludos,
Dr. Pedro Politi

En la Argentina, el tabaco sigue matando

A pesar de avances parciales tales como la prohibición de fumar en espacios públicos y semipúblicos cerrados - implementados por algunas ciudades - el tabaco sigue matando en la Argentina.

Y según estadísticas recientes, se venden más atados (un 13% entre 2005 y 2008, según Clarín), ya que su precio se halla "retrasado" y hay controles gubernamentales que dificultan o impiden aumentar los precios (según las tabacaleras):
http://www.clarin.com/diario/2009/12/13/sociedad/s-02060848.htm

Esta situación no es nueva, lamentablemente. El estudio epidemiológico CARMELA, sobre 11.500 individuos de ambos sexos, entre 25 y 64 años de edad, en siete ciudades latinoamericanas, mostró que las ciudades de Buenos Aires, Argentina y Santiago, Chile, ostentan el triste privilegio de liderar en cuanto a tasa de tabaquismo en mujeres (Schargrodsky H et al. Amer J Med 2008; 121: 58). Este "liderazgo" ubica a ambas ciudades entre las de más alta tasa mundial de tabaquismo en mujeres.

Entretanto, el ministerio de...¿salud? publicó normativas y planes para cesación de tabaquismo, pero... ¡que deberán ser afrontados por el bolsillo de los individuos! (para jolgorio de las empresas tabacaleras). Un claro ejemplo de cómo "ser funcional al sistema". ¿No le parece, ministro? (y la anterior, y el anterior...).

Atentamente,
Dr. Pedro Politi

Prevención primaria en la consulta diaria

¿Qué sería mejor: poner en marcha un Consultorio de Screening de cáncer colorrectal, o bien sumar fuerzas con otros servicios y áreas para integrar las medidas de prevención de diverso tipo? Esta pregunta surgió en unas recientes Jornadas hospitalarias.

Permítanme exponer el caso a favor de tender puentes, establecer alianzas estratégicas con otras especialidades y áreas de la Salud, de modo de alcanzar más poder de "lobby" y obtener los recursos - y el acceso a la decisión - necesarios para difundir los conceptos fundamentales de Prevención Primaria.

Si reconocemos que muchas enfermedades (incluidas las neoplásicas) comparten factores de riesgo identificables en la anamnesis y examen físico (obesidad, sedentarismo, dieta rica en grasas saturadas, tabaco, alcohol, e historia familiar de cáncer, por nombrar algunas de las más evidentes), comprenderemos que hay "ramilletes" (clusters) de patologías que se asocian con similares factores de riesgo. Así, con una sola (o con una serie) de medidas de estilo de vida, podríamos reducir el riesgo de diabetes tipo 2, osteoporosis, cáncer colorrectal y de endometrio, y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Esa medida abarcativa de prevención primaria es la actividad física regular.

Del mismo modo, con medidas para alentar la cesación del tabaco, colectaríamos beneficios (en años) en términos de riesgo cardiovascular, cerebrovascular, EPOC y cáncer de cabeza y cuello, pulmón, riñón, páncreas y vejiga.

Es importante ampliar la mirada y formar ya esas alianzas; buscar acceso a sitios y actividades de alta visibilidad (deportes, eventos) para enviar el mensaje. Por ejempo: "la actividad física habitual reduce el riesgo de cáncer colorrectal y de endometrio, así como el riesgo de enfermedades circulatorias y diabetes". Con una sola iniciativa, apoyada por grupos profesionales que se dedican a patologías diversas (pero interrelacionadas) podríamos poner a la vista de la sociedad, medidas costo-efectivas, accesibles, para mejorar la calidad de vida y hacer prevención primaria.

Otro punto, más referido al título: necesitamos componer recomendaciones sobre "qué hacer, qué recomendar" en términos de estilo de vida, prevención primaria y también en lo referente a screening. Muchos colegas están confundidos, o bien conocen lo que habría que hacer ante un familiar de primer grado de un paciente con cáncer colorrectal: recomendarle pautas de screening según su nivel de riesgo y según normas validadas por evidencia. Pero... "no hay tiempo". Basta con eso: redactemos volantes para el paciente, y un librito de bolsillo para el médico: según edad, qué debo pedir al paciente asintomático que consulta "por otra cosa" o que es familiar directo de un paciente con diagnóstico de cáncer.

De este modo, seguiremos el ejemplo de la Pediatría, que tiene bien en claro que cada contacto con el paciente y su familia es una "oportunidad" para avanzar en Promoción y Prevención Primaria, y que no debe ser desperdiciada.

Qué les parece?

Saludos cordiales,
Pedro Politi