domingo, 2 de noviembre de 2014

Interacciones farmacológicas riesgosas en pacientes con cáncer

Hay dos extendidas (y erróneas) impresiones sobre las interacciones farmacológicas: que son demasiadas, imposibles de abarcar, y que casi todas son clínicamente relevantes o de serias consecuencias adversas.

Los pacientes con cáncer se hallan en una situación de especial vulnerabilidad, y algunas (sólo algunas) interacciones farmacológicas presentan riesgos importantes. Un grupo particular de ellas son las que se producen cuando un fármaco bloquea el metabolismo o detoxificación de otro, elevando así las concentraciones plasmáticas del segundo.

Así como los inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) elevan peligrosamente los niveles de catecolaminas y serotonina, y se halla contraindicada la asociación de aquéllos con antidepresivos tricíclicos o con inhibidores de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina, los inhibidores de enzimas de diversas familias de citocromos P450 (CYP) tienen el potencial de generar interacciones serias, relevantes.
Cabe señalar que hay inhibidores de la MAO que los médicos no siempre recordamos como tales: es el caso del linezolid, y en menor grado, de la isoniazida.

La paroxetina, un antidepresivo, es un importante ejemplo de inhibidor "fuerte" de CYP 2 D6 y puede interferir con el metabolismo de bloqueantes beta-adrenérgicos, de otros antidepresivos. Además, puede generar niveles tóxicos de serotonina. Esto sucedería potencialmente al combinarse sustancias liberadoras de serotonina, como por ejemplo, el antiemético metoclopramida (ver http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11816261 ) o el agonista de receptores de serotonina 5HT1 A y D, sumatriptan, usado en la terapia de la cefalea vascular (jaqueca o migraña).

Algunos opioides (meperidina, y en menor grado, morfina y oxicodona) en combinación con paroxetina u otros inhibidores de la recaptación de serotonina pueden causar esta seria complicación.

Hay didácticas descripciones del cuadro clínico del Síndrome de Serotonina: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/serotonin-syndrome/basics/definition/con-20028946 . Incluye un espectro de severidad de reacciones adversas que incluyen inestabilidad autonómica (hipertermia, taquicardia, diarrea), manifestaciones conductuales (agitación, delirio, luego coma) y neurológicas (clonus, rigidez, hiperreflexia). En casos extremos, puede ser letal.

También el antiemético ondansetron podría causar este peligroso cuadro (en realidad, es antagonista de los receptores de serotonina 5HT3; ver alerta de la FDA sobre riesgo de síndrome de serotonina, tanto como monodroga cuanto en combinación con inhibidores de CYP 2D6 y otros: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm418818.htm)

Los inhibidores fuertes de CYP 2D6 tienen el potencial de bloquear la bioactivación metabólica de codeína (se metaboliza a morfina, su metabolito activo) y de tamoxifeno (hacia su metabolito activo, endoxifeno).

Del mismo modo, inhibidores fuertes de CYP 3 A4 como antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina), antifúngicos (itraconazol, voriconazol), inhibidores de proteasa (ritonavir, indinavir, etc), anticonvulsivantes (ácido valproico), antiarrítmicos (amiodarona) podrían elevar peligrosamente las concentraciones de fármacos detoxificados a través de este sistema enzimático.

Por otra parte, los inductores fuertes de CYP 3 A4 (rifampicina, difenilhidantoína, fenobarbital) tienen el potencial de acelerar la depuración plasmática de fármacos que utilicen este sistema (por ej, anticonvulsivantes, inhibidores de proteasa, anticonceptivos hormonales, etc) pudiendo llevar a fracaso terapéutico. Cabe destacar que hay suplementos dietarios con esta actividad inductora de CYP 3 A 4, tales como el hipérico o "hierba de San Juan" (St John´s wort, en inglés).

Finalmente, un estudio de observación publicado en The New England Journal of Medicine identifica CUATRO grupos de fármacos responsables de la gran mayoría de las internaciones por reacciones adversas a drogas en pacientes ancianos: 

antiplaquetariosanticoagulantes orales (ej, warfarina, un antagonista de la vitamina K)
insulinahipoglucemiantes orales

Como vemos, no es difícil identificar mecanismos posibles y cuadros involucrados: sangrado para los dos primeros; hipoglucemia para los dos segundos pares de fármacos.Que sepamos usarlos con prudencia. 

Conclusión: Un grupo limitado de fármacos es responsable de la gran mayoría de las internaciones por eventos adversos severos en pacientes ancianos. 

Por tanto... aprendamos a ser muy hábiles y cuidadosos cuando usemos fármacos antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, o bien, hipoglucemiantes. No es mucho pedir...

Estamos hablando de temas muy relevantes para la práctica clínica. Va el enlace:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1103053


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