Linfomas cutáneos: conceptos introductorios

En conjunto, los linfomas cutáneos representan un pequeño porcentaje de los linfomas no-Hodgkin. Las entidades nosológicas que acuden primero a la mente incluyen dos grupos (linfomas cutáneos a células T, y linfomas periféricos a células T - no todos). Adicionalmente, algunos linfomas B pueden comprometer secundariamente la piel, si bien esto es infrecuente.

El grupo de linfomas a células T que comprometen la piel está conformado por células relativamente maduras. ¿Cómo llegan a la piel estas células, o cómo se quedan allí? Se piensa que exhiben proteínas de superficie específicas, las cuales se ligan con moléculas de adhesión. Por ejemplo, el antígeno cutáneo linfoide (CLA), que es reconocido por E-selectina (molécula de adhesión). Los linfocitos que conforman los linfomas T cutáneos son del tipo CD4+, helper. Estimulan la producción de inmunoglobulinas, mediante la secreción de citoquinas (IL-4 y otras), y exhiben receptores a quimioquinas en su membrana.
Clínicamente, los linfomas T cutáneos exhiben un curso dilatado, y su diagnóstico suele eludir los esfuerzos médicos por años. Los pacientes reciben "etiquetas diagnósticas" variadas: prurigo, eritema, rosácea (??), erupción cutánea por fármacos... casi de todo. Esto no es casual: la etapa inicial se caracteriza por un eritema macular, en tronco y áreas generalmente no expuestas al sol. Puede haber prurito. No es común que se indique una biopsia con inmunomarcación en tales casos; muchas veces se indica tratamiento empírico, que puede mejorar temporalmente el eritema.
Mucho tiempo después, la erupción macular se consolida en forma de placas, y mucho después son verdaderos tumores, de aspecto vegetante, y ocasionalmente, de "brillo metálico". Este es el ciclo evolutivo de lo que llamamos "micosis fungoide", (que no es una micosis, sino un linfoma T cutáneo), por el aspecto fungante, vegetante, de los tumores en etapa tardía.
Recordemos que hay una forma con extenso y severo compromiso sistémico, el Síndrome de Sézary, con células circulantes características (también denominado Baccareda-Sézary en nuestro medio).

Los linfomas periféricos a células T representan un amplio espectro de formas clínicas, de las cuales algunas comprometen la piel; la mayoría presenta linfadenopatía importante. Son más agresivos que los linfomas B "indolentes", por lo que suele agrupárselos con los de curso intermedio o agresivo. La respuesta a la quimioterapia estándar también es menos satisfactoria que en los linfomas B.

En el segundo semestre del 2009, la FDA aprobó dos fármacos antitumorales para la terapia sistémica (intravenosa) de linfomas T cutáneos y linfomas T periféricos, respectivamente. Se trata del romidepsin, un inhibidor de histona deacetilasa (para linfomas T cutáneos, segunda línea de terapia sistémica) y del pralatrexate, un antimetabolito antifolato (para linfomas T periféricos en segunda línea de quimioterapia).

Ambos productos presentan un perfil de toxicidad con mielosupresión en las tres progenies (anemia, neutropenia y trombocitopenia), trastornos gastrointestinales y deshidratación. El perfil de toxicidad característico del pralatrexate incluye mucositis y hepatotoxicidad, en tanto que para el romidepsin, las alteraciones ECG y prolongación del intervalo QT son una consideración importante. Ambos fármacos son teratogénicos: categoría D - usar si no hay otra alternativa.

El pralatrexate (del mismo modo que el metotrexato) se administra en inyección intravenosa rápida, semanalmente por 6 semanas , con ciclos de 7 semanas (una de descanso). Se excreta en un buen porcentaje (30-40%) como droga inalterada por la orina. Su depuración se ve enlentecida ante deterioro de la función renal, y como es un ácido orgánico, utiliza el transportador tubular, por lo que la co-administración de antiinflamatorios no-esteroideos, trimetoprima/sulfametoxazol o probenecid prolonga su estadía en el organismo. Se requiere suplementar al paciente con vitamina B12 intramuscular y ácido fólico oral.

El romidepsin se infunde a lo largo de 4 hs por vía intravenosa, por tres semanas consecutivas, con ciclos cada 28 días.

El precio de lista de estos medicamentos en USA puede provocar reacciones agudas: 30.000 dólares (treinta mil) cada mes de tratamiento con pralatrexato.

Saludos,
Pedro Politi