Radioterapia en cáncer de cabeza y cuello: ¿cuándo altamente focalizada y cuándo no?

Con las importantes limitaciones que da el no ser especialista en radioterapia, sino simplemente un oncólogo clínico, quisiera proponer una reflexión sobre los patrones de uso, la utilidad, y los patrones de fracaso de la radioterapia altamente focalizada (IMRT, radioterapia de intensidad modulada) en pacientes con cáncer epidermoide de cabeza y cuello.

Una vez aceptado que la IMRT define con mejor precisión el volumen "blanco" (target volume, TV), y que el uso de un algoritmo computacional "inverso" permite identificar los tejidos a proteger de la radiación en forma muy rigurosa, lo clásico es que digamos que "permite proteger las parótidas" y (dato no menor) mejorar la calidad de vida del paciente: menos xerostomía, menos disgeusia, menos "comida con sabor a cartón". No es poco.

Pero también podemos preguntarnos si esa misma precisión en la distribución de dosis alcanzada con IMRT no incrementa el riesgo de recaída en los márgenes del TV, y si no existe la posibilidad de no detectar lesiones incipientes. Modernos trabajos apuntan al uso del PET-FDG en la determinación del TV (más la evaluación clínica y por resonancia magnética y TC), pero el punto es: la tasa de recaída (fracaso) de la IMRT en cáncer epidermoide de cabeza y cuello... ¿cómo se compara con la tasa de fracaso de la RT-3D (tridimensional, conformada)? ¿Cómo utilizar óptimamente los resultados del PET-FDG? Habrá que definir el TV en función de un cierto valor mágico de corte en el hipermetabolismo (SUV, standardized uptake value - o como dice un amigo, distinguido radioterapeuta norteamericano: "stupid, useless value")? ¿Qué margen tratar, alrededor del valor de SUV elegido: 1 cm, 5 mm, ... qué? Y sobre todo: ¿por qué, con qué evidencia clínica?
Una rápida mirada a la base de datos Pubmed muestra que hay pocos estudios comparativos, aleatorizados, y debemos conformarnos (?) con series retrospectivas.

Una vez ante el problema consumado (recaída post-IMRT en - o cerca de - el tumor primitivo, o recaída en el cuello), ¿qué hacemos?
- Más IMRT podría ser inadecuado, ante la sospecha de enfermedad multifocal (sea que la detectemos o no). En ese caso, un PET-FDG podría ayudar a reconocer enfermedad recaída que de otro modo no trataríamos.
- Más IMRT (re-irradiar con IMRT) solamente en el sitio de recaída macroscópica? Algunas publicaciones sugieren hacer solamente esto (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jan 7. The Pattern of Failure After Reirradiation of Recurrent Squamous Cell Head and Neck Cancer: Implications for Defining the Targets. Popovtzer A, Gluck I, Chepeha DB, Teknos TN, Moyer JS, Prince ME, Bradford CR, Eisbruch A). Esta estrategia busca minimizar el daño potencial por la re-irradiación en áreas sin enfermedad clínica (cuello, tejidos vecinos al sitio de recaída). Lamentablemente, sólo contamos con series de observación, generalmente de una institución única. Y es poco probable que veamos ensayos aleatorizados en este tema.
- Utilizar RT-3D (conformada)? El razonamiento sería: si hubo recaída, puede haber más enfermedad subclínica, y tendría poco sentido restringir el volumen a tratar. Esto puede asociarse con importante toxicidad.

Reflexionando, administrar RT-3D como primera opción en cáncer epidermoide de cabeza y cuello recién diagnosticado tiene la ventaja de tratar más enfermedad subclínica (estadísticamente hablando), y la desventaja de mayor toxicidad e impacto negativo en la calidad de vida, en tanto que IMRT preservaría mejor la función salival.
Ante la recaída, "estamos jugados", y podría ser menos importante (o quizás imposible) mitigar la toxicidad.
¿O los lectores favorecerían RT-3D inicial, y justamente, IMRT para el terreno más difícil de la recaída?

La dificultad es que carecemos de ensayos aleatorizados para apoyar una recomendación.
La "otra" dificultad es el precio exorbitante que se pide por la IMRT y por el FDG-PET, la consiguiente denegatoria de cobertura, la instauración "de facto" de un doble estándar (una terapia para gente con adecuada cobertura, versus otra terapia para gente sin ella). Otra injusticia.

¿Querrían los lectores ilustrarme al respecto? Parece un problema no tan raro de encontrar.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Distribución de equipamiento médico: una mirada federal

Un adecuado diagnóstico, estadificación, tratamiento y monitoreo de éste último, conforman instancias en que el recurso a la tecnología médica se hace necesario, o directamente, crítico.

Puede hablarse de un "piso de tecnología disponible" sin el cual es muy difícil, si no imposible, cumplir eficazmente con el objetivo asistencial.

Dadas las afirmaciones precedentes, una mirada federal descubre rápidamente que a pocos kilómetros de las grandes ciudades de la Argentina, la disponibilidad de un nivel de equipamiento razonable-mínimo se evapora. Hasta hace pocos años, había ciudades capitales de provincia que no contaban con equipos de radioterapia - de ningún tipo, ni en el sector público ni en el privado. Actualmente, son varias las ciudades de más de 100.000 habitantes sin adecuado equipamiento.

En mi opinión, el ejemplo más emblemático es la ciudad de San Carlos de Bariloche. Polo de atracción turística nacional e internacional, Bariloche es sede de una fábrica de bombas de cobalto. Pero carece de cualquier equipo para administrar radioterapia. Los pacientes deben recorrer 400 km hasta Cipoletti para recibir terapia radiante. Esto implica mudarse por la duración del tratamiento (entre 1 y 2 meses), desarraigarse en condiciones de salud a veces precaria, incurrir en gastos extra, no poder trabajar o estar alejado de la familia. Todo esto, por decisiones que se toman y tomaron a más de 1000 km de Bariloche, en la capital provincial.

Esto no es una "prédica de porteñito": en el Hospital Garrahan, en la ciudad de Buenos Aires, no funciona el resonador desde hace años... porque se robó el componente electrónico que lo controla... hace muchos años. Equipo nuevo, obra civil, todo... parado, cubierto por plásticos. Esa es otra tristísima cara de nuestro "sistema" de salud.

No hace falta ningún genio para elaborar un listado de necesidades tecnológicas básicas y de mediano nivel: tiene que haber una capacidad tecnológica que permita el diagnóstico (por imágenes, de intervencionismo, y de anatomía patológica), la estadificación, y el tratamiento - y su correcto monitoreo, al menos en los centros urbanos, y con un criterio estratégico de distribución.

Comenzando por lo más básico, servicios de Patología bien equipados y con insumos para inmunomarcación (conozco un hospital público que no tuvo micrótomo funcionante por largo tiempo, y cuyas piezas de resección se acumularon... en formol). La tecnología de imágenes creció mayormente a expensas de la inversión privada ("se enchufa, y se comienza a facturar"), pero las inversiones en equipos de radioterapia deben ser muy bien planificadas.

Aquí es donde entra a relucir nuestra falta de estadísticas confiables sobre incidencia y prevalencia de cáncer. Justamente estos datos permitirían optimizar la inversión en equipamiento, personal, insumos, etc, y además, colaborarían en el monitoreo del cumplimiento de objetivos sanitarios. Una provincia - dicen - tuvo que hacer cerrar el registro de cáncer de un hospital público de su capital, porque éste - dicen - mostraba que las pacientes con cáncer de cuello no vivian "allá arriba, metidas en la sierra", sino aquí abajo, en las humildes barriadas que rodean esa capital. Claro, con esos datos no se justificaba la compra de una flotilla de camionetas 4 x 4 (compra directa, dijeron) "para ir a buscar a las mujeres con cáncer a la sierra". Un subsidio al boleto de colectivo hubiera ayudado más.

Confío en que los lectores saben dónde nos aprieta el zapato. Que ellos y ellas conocen en qué ciudades es una odisea tener una urgencia con un paciente oncológico (ej, una compresión medular). Que muchos saben que "no es vida" subirse a la "combi" y hacer todos esos km de ida y vuelta a la radioterapia.

Si asignamos prioridades inteligentemente, y armamos un Plan Nacional de Cáncer, con foco en la prevención, una decisión política fuerte (poner los medios para que nadie muera de un cáncer curable) y un fuerte apoyo a las tecnologías que necesitamos (y no a las que deseen insertarnos), podremos vivir mejor. Estadísticas confiables, planes racionales y prudentes, ejecutados en tiempos adecuados y con criterio, monitoreo de los resultados, y así.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Antioxidantes y prevención del cáncer: si o no?

Diversos estudios observacionales mostraron que una dieta rica en frutas y verduras frescas, con alto contenido de antioxidantes, reduce el riesgo de varias enfermedades, entre ellas algunos tipos de neoplasias.

Esto ha despertado, desde hace años, el interés del público y de la comunidad médica en consumir y recetar suplementos vitamínicos con antioxidantes, como las vitaminas C, E y beta caroteno. La hipótesis sería que consumir estos suplementos, aún en pacientes sin deficiencias vitamínicas, podría prevenir algunas neoplasias.

Se han realizado numerosos estudios clínicos randomizados contra placebo, que han demostrado que estas vitaminas no tienen un efecto protector contra el cáncer. En algunos casos, incluso se observó un aumento del riesgo para los pacientes asignados a la rama del beta caroteno, especialmente de cáncer de pulmón en fumadores.

Recientemente Lin et al publicaron en el J Natl Cancer Inst. (2009 Jan 7;101(1):14-23. Epub 2008 Dec 30) el siguiente trabajo: Vitamins C and E and beta carotene supplementation and cancer risk: a randomized controlled trial.

En el mismo se seleccionaron 7627 mujeres de las 8171 que habían participado en el Women's Antioxidant Cardiovascular Study, en el cual habían sido asignadas al azar a una de cuatro ramas: 500mg de Vitamina C diarios, 600 UI de Vitamina E día por medio, 50 mg de beta caroteno día por medio o placebo.

Durante un promedio de 9.4 años de tratamiento, 624 mujeres desarrollaron cáncer invasivo y 176 murieron de cáncer. No se registraron efectos estadísticamente significativos en la incidencia de cáncer por el uso de ningún antioxidante. Comparados con el grupo placebo, los RR fueron 1.11 en el grupo de la vitamina C, 0.93 en el de la vitamina E, y 1.00 en el de beta caroteno.

Tampoco se registraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad. Los RR fueron de 1.28 en el grupo de la vitamina C, 0.87 en el vitamina E, y 0.84 en el de beta caroteno. La duración del tratamiento y la combinación de los distintos antioxidantes tampoco tuvo efectos sobre la incidencia de neoplasias o la muerte por cáncer.

La evidencia muestra entonces, una vez más, que la suplementación con vitaminas C, E o beta caroteno, no presenta beneficios en cuanto a prevención primaria del cáncer o mortalidad por cáncer. Siendo la misma cada vez más contundente, creo que es responsabilidad de todo médico el divulgarla y compartirla, tanto con los colegas como con los pacientes.

Uso del Pap en la era del marketing vacunatorio

¿Qué sucede y qué sucederá en los próximos años, bajo la intensa campaña de marketing y - en ocasiones - información sesgada sobre las vacunas contra HPV?

Los médicos sabemos que el cáncer de cuello uterino es una enfermedad maligna vinculada con una amplia variedad de tipos de virus HPV, y que la prevención primaria requiere campañas de educación, métodos de protección contra ésta y otras enfermedades de transmisión sexual, y controles adecuados de Pap (citología vaginal con técnica de Papanicolaou). Esta última es una medida de bajo costo, difundible aún con el endeble, inequitativo y nada solidario "sistema" de salud que tenemos y (bien empleada) reduciría marcadamente los nuevos casos (incidencia) y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. De hecho, hay amplia experiencia en países no precisamente rebosantes de recursos (Cuba, Costa Rica) y en otros con más adecuados sistemas de salud (Francia, Canadá, países escandinavos). Aún más, se ha calculado qué número de Paps a lo largo de la vida permite optimizar la ecuación: vidas salvadas/ dineros invertidos, en una comparación internacional.

Pero basta una campaña publicitaria con una figura famosa para hacer tambalear toda la estructura. Con ayuda, claro: fue lamentable que LALCEC se prestara a esto. En algunas ciudades del interior del país, las voluntarias de las sedes locales de LALCEC se apresuran a aclarar: "no tenemos nada que ver con LALCEC Buenos Aires". Así estamos.

¿Hace falta recordar que ninguna de las dos vacunas aprobadas es terapéutica (es decir, no actúa contra la lesión maligna establecida)? ¿Se debe señalar que una de ellas se vende a un precio de lista de $ 926 por dosis (son tres dosis), cuando en EEUU el precio es de U$S 130?

¿Habrá que aclarar para todos y todas que la vacunación "a ciegas" (es decir, sin evaluar si hay infección previa por uno de los tipos de HPV cubiertos por la vacuna) sólo "reduce el riesgo entre 17 y 44%", y es "plata tirada"? Estas cifras surgen del ensayo aleatorizado contra placebo, denominado FUTURE II, financiado por el laboratorio Merck. Vean la figura en el link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1915/F1

¿Cómo clarificar que los ensayos clínicos publicados en texto completo se refieren a un seguimiento de 3 a 4 años, y que nadie aclara que no sabemos cuál sería la duración de la protección, en el mejor escenario posible?

¿Nadie va a señalar la inconsistencia entre el rango de edad de los ensayos clínicos controlados utilizados para la aprobación (15 a 26 años) y las recomendaciones de prestigiosas instituciones sanitarias ("vacunar en edades 9 a 26")?

¿Cómo tomar la declaración de la American Cancer Society, en el sentido que "la vacunación de mujeres de 18 años o más, probablemente no sea útil, debido a la dificultad..." ... a la dificultad de saber si ya están infectadas? Digámoslo claramente: es poco probable que sirva.

Entretanto, la detección de lesiones premalignas (o bien de malignidad en etapa precoz) brinda amplia oportunidad de salvar vidas, preservando asimismo la fertilidad. Esto es válido aún para las lesiones premalignas y malignas causadas por virus no cubiertos por las vacunas. En otras palabras: es muy difícil que una mujer con acceso a la salud contraiga cáncer de cuello uterino avanzado, y mucho más difícil, que muera por esta causa. Las vacunas no eximen de la necesidad de Pap periódico (hay serotipos no cubiertos por ellas).

En resumen, el Pap es barato, accesible, seguro y efectivo. Las vacunas... depende (no sirven en mujeres ya expuestas; no protegen de otros serotipos de HPV).

¿Qué pasaría si malas decisiones llevaran a malgastar los presupuestos de salud en vacunas contra HPV y se relajase la práctica de Paps periódicos? Intuitivamente, creo que aumentarían los casos de cáncer de cuello uterino, y posiblemente, la mortalidad por esta causa. ¿En qué medida la población continuaría con la práctica del Pap (que salva vidas)? ¿Las (pocas) mujeres vacunadas comprenderán que deben mantener el control con Pap?

Finalmente: ¿qué serotipos de HPV son prevalentes en cada región de la Argentina? Porque repetimos acríticamente que los serotipos 16 y 18 "representan 60-70% de los cánceres de cuello uterino en la región". Quisiera saber cuán fuerte es la evidencia, y si en el NEA, o en el NOA, por ejemplo, esta proporción se mantiene.

Son muchas preguntas para un viernes de lluvia en Buenos Aires.

Bienvenidas las respuestas, sugerencias, críticas y aclaraciones de los lectores.

Cordialmente,

Pedro Politi

Ciudades libres de humo: en camino

En los últimos años, se percibe una tendencia social hacia la toma de conciencia de los efectos altamente nocivos de inhalar humo de tabaco ambiental ("tabaquismo de segunda mano", "tabaquismo pasivo" y otros nombres). Las consecuencias a largo plazo son conocidas: mayor riesgo de enfermedades respiratorias, especialmente asma, en niños, mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica (EPOC) y cáncer pulmonar en adultos; enfermedad coronaria y cerebrovascular, hipertensión arterial, y básicamente, mala calidad de vida.

El tabaco ambiental es una parte médicamente relevante de la contaminación del aire en las ciudades y en espacios cerrados, tanto públicos como privados. Por este motivo, es muy interesante y altamente positivo que algunas ciudades han logrado poner en vigencia legislación (como la ley 1799 de la Ciudad de Buenos Aires) o bien ordenanzas municipales (como en Villa Mercedes, San Luis). Sería muy valioso que los lectores aportaran información sobre otras ciudades que hubiesen puesto en marcha iniciativas al respecto, así como su evolución a mediano y largo plazo. Sabemos que "lo importante no es llegar, sino mantenerse".

En los párrafos siguientes, paso a establecer una rápida comparación de los dos "casos" que conozco: las dos ciudades anteriormente citadas. En Buenos Aires, la sanción de la ley (a fines del 2005) fue precedida por un amplio debate en la Legislatura de la Ciudad. Los considerandos de salud no fueron problema, sino las negociaciones necesarias para obtener suficiente apoyo y consenso para la medida. El grueso de la iniciativa correspondió a la Dip. Paula Bertol, del macrismo. La prohibición de fumar en lugares públicos cerrados y en bares, restaurantes y salas de espectáculos fue una de las medidas más visibles. La adición de diversos componentes de alto valor sanitario fue un aporte de dos médicas, entonces legisladoras, provenientes de la izquierda: las Dras Susana Etchegoyen y Graciela Scorzo. A ellas se debe la incorporación de la prohibición de publicidad de tabaco en espacios públicos (desaparecieron las marcas, los avisos en cartelería urbana, los posters en los quioscos y los anuncios en marquesinas), la obligación de ofrecer cursos de capacitación y educación pública sobre el tema, brindar asistencia profesional para dejar de fumar, gratuitamente en el sector público, y la obligación de la Ciudad de proveer los medicamentos e insumos necesarios (ej parches, comprimidos, etc) en forma gratuita a los pacientes. Estas últimsa provisiones no están siendo cumplidas ni siquiera mínimamente, y sabemos que mientras no se logre accesibilidad a los tratamientos para dejar de fumar, será difícil lograr mejores resultados.
Sinceramente, al momento de los debates sobre esta ley, no albergaba esperanzas sobre su posible cumplimiento. Algunas ponencias hacían peligrar toda la idea (una de ellas pedía conformarse con "una mampara de vidrio de 1.20 m de altura para separar espacios de fumadores y no-fumadores"... una burla). Recordando que en España, la ley exige que los bares y restaurantes no permitan fumar - o bien se inscriban como "para fumadores" (hay países con legislación mucho más restrictiva: no se puede fumar en ningún espacio cerrado público o semi-público), la ley porteña estableción una superficie cubierta mínima, superada la cual se autorizaba al local a tener un sector independiente para fumadores. Del mismo modo, se liberalizó el uso de veredas por parte de bares y restaurantes. En resumen, un cambio sustancial, si bien no se erradicó completamente el tabaco en todos estos locales, y los de mayor metraje cubierto sólo debieron adecuar el espacio - y persistió el tabaco. Una victoria parcial.
Qué lugares incumplieron la norma? Universidad de Buenos Aires (no depende de la Ciudad): la Facultad de Medicina se declaró "edificio libre de humo", con cumplimiento inicial bueno... y ahora, un gran fracaso. A duras penas se logra que no se fume en aulas, pero los pasillos y las eternas colas de ascensores son "un fumadero", sin que parezca molestar esto a las autoridades académicas. Los hospitales de la Ciudad incumplen e incumplieron, dando como resultado amenazas de sanciones y multas... a los jefes de servicio. La Legislatura de la Ciudad (!) incumple e incumplió desde siempre - pero también incumple otras leyes que sanciona.
Sin embargo, el resultado final muestra un claro e inocultable progreso. Es mi opinión personal que la norma legal contó con un cambio en la percepción social. De otro modo, hubiera sido muy difícil lograr nada - ni con un ejército de inspectores incorruptibles. El texto completo de la ley: http://www.buenosaires.gov.ar/areas/leg_tecnica/boletines/20051108.htm#4

En Villa Mercedes, el abordaje fue diferente: reuniones abiertas con profesionales de la salud, a las que se invitó a toda la población, y posteriormente, una ordenanza municipal firmada por la Intendente. Se trabajó "puerta a puerta" con restaurantes, hoteles y comercios. Pero la ordenanza impide fumar en lugares públicos y semipúblicos cerrados. Punto. A casi un año de promulgada, la ordenanza parece gozar de un alto grado de acatamiento. No se fuma en el casino de Villa Mercedes... pero sí en las escuelas y en algunos sectores del Hospital público, que dependen de otras jurisdicciones (provinciales), lo cual muestra todo el trabajo que queda por hacer. También se prohibió la publicidad de tabaco, y sí se implementó, por etapas, un sector en el Hospital donde se brinda atención personalizada gratuita y cursos para dejar de fumar. En varios aspectos, una superación de lo logrado en Buenos Aires. El texto completo de la ordenanza: http://www.villamercedes.gov.ar/Digesto/ordenanzas/2007/157_2007.htm

Un punto importante es no centrar la discusión en "la persecución del fumador" sino en ofrecerle a quienes fuman - y así lo desean - las oportunidades para mejorar su calidad de vida y abandonar el hábito del tabaco, para su beneficio personal, el de sus seres queridos, y el de sus conciudadanos todos.

Agradecería muchísimo que los lectores ilustraran con detalles sobre experiencias similares o superadoras en otras ciudades de la Argentina.

Cordialmente,
Pedro Politi

Crédito de la imagen: http://www.msc.es/en/campannas/campanas06/img/tabInf300x280.jpg

Nota: Recomiendo no dejar de leer el comentario del Dr. Gerardo Arroyo, donde detalla otras iniciativas.

Sistemáticas de prevención de emesis por quimioterapia

Hoy, una propuesta de intercambio con los lectores: ¿qué opinan de las sistemáticas de prevención y tratamiento de la emesis por quimioterapia, tanto en la versión europea (de la ESMO, disponible en Annals of Oncology) como en las versiones norteamericanas (de la ASCO, disponible en: http://www.asco.org/ASCO/Quality+Care+%26+Guidelines/Practice+Guidelines/Clinical+Practice+Guidelines/Supportive+Care+and+Quality+of+Life/American+Society+of+Clinical+Oncology+Guideline+for+Antiemetics+in+Oncology%3A+Update+2006,
y de la NCCN, disponible en http://www.nccn.org/ )?
Hay, además, una excelente y completa revisión en New England Journal of Medicine (NEJM) 2008: http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/23/2482

Propongo las siguientes preguntas:
1. ¿Cuán difundida es la práctica de asignar cada paciente a una categoría de riesgo de emesis, y asignar profilaxis farmacológica según el riesgo?
2. ¿Cuán accesible económicamente es cada esquema de antiemesis?
3. ¿Vemos sistemáticas institucionales establecidas para antiemesis?
4. ¿Es frecuente que los médicos se vean obligados a utilizar otros fármacos, ante la falta o negativa de provisión de las terapias recomendadas internacionalmente?
5. ¿Qué opinan los colegas del texto del PMO, tal y como está escrito? (formalmente, sólo garantiza cobertura 100% del ondansetron como antiemético).

Saludos, y bienvenido el intercambio.

Pedro Politi

Enfermería oncológica: un reconocimiento

Mañana, tarde y noche, ellas (mayormente, ellas) están. Cuando el dolor es severo. Cuando las luces de los pasillos son menos intensas. En esas horas de la madrugada en que todo parece quebrarse. Y durante la rutina diaria. No rehusan las tareas que a nosotros los médicos nos causarían reparos. Están ahí, en las buenas y en las malas. Abrazan a un paciente. Se consustancian con el sufrimiento y las alegrías de los otros. Y casi siempre, sonríen.

Se esforzaron largos años para obtener su título. Se capacitaron en una especialización dura, demandante. Miran la muerte a los ojos todos los días. Y vuelven a su casa.

Les debemos la columna vertebral del sostén de nuestros pacientes, los modales delicados, la habilidad de insertar una aguja o un catéter donde nadie más podría. No siempre sus saberes y capacidades van acompañadas de un reconocimiento institucional y económico (salario, condiciones de trabajo) acordes. Ellas persisten. Tienen una alta misión.

Son "las perlas del Servicio de Oncología".

Para ellas, con admiración, respeto y cariño, un cálido saludo.

Dr. Pedro Politi