Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento

¿Qué literatura médica leen los expertos comités que publican recomendaciones o "guía" de diagnóstico y tratamiento? La pregunta parece apropiada cuando, ante una misma "evidencia", se derivan conclusiones y recomendaciones contrapuestas.

Tomemos por caso, los siguientes comités: Task Force for Preventive Medicine de Canadá, con su par estadounidense, más la American Cancer Society, más el (los) CDC (Centers for Disease Control) y finalmente, la FDA.

En el caso de la vacuna cuadrivalente anti-HPV 6, 11, 16 y 18, los grandes ensayos clínicos aleatorizados contra placebo se hicieron en el rango de edad 15-26. No obstante eso, la FDA aprueba la vacuna para edades 9-26, y el CDC la recomienda para el mismo rango etario. En contraste, la American Cancer Society (donde todos leen inglés, y tienen acceso a las mismas revistas y bases de Internet) recomienda NO utilizar la vacuna luego de los 18 años, por la baja expectativa de beneficio (por la edad, y por la prevalencia de seropositividad para HPV 16 y 18).

En el caso del "screening" o "tamizado" o "rastreo sistemático" con PSA sérico en varones asintomáticos, la Task Force canadiense se declara francamente en contra de la propuesta ("no lo haga"), la Task Force estadounidense expresa que no hay evidencia suficiente para inclinarse en pro ni en contra, la American Cancer Soc (ACS). y la de Urología recomiendan entusiastamente (posición oficial, si bien no es personalmente compartida por la dirección médica de la ACS).

Si comparamos las recomendaciones sobre el "screening" para cáncer de colon con sangre oculta en materia fecal, la Task Force de EEUU y la ACS recomiendan este test desde los 50 años, en individuos asintomáticos, en tanto que la Task Force canadiense declara que "la evidencia es insuficiente" para recomendarlo. Exactamente las mismas posiciones se manifiestan sobre la recomendación (o no) de la sigmoidoscopía a partir de los 50 años, y con el mismo propósito.

La edad de comienzo del control con Pap tampoco fue motivo de acuerdo: desde los 18 años (y hasta los 65) para la Task Force estadounidense, desde los 21 o desde el comienzo de la actividad sexual para la ACS, y desde el comienzo de la actividad sexual, sin importar la edad, para la Task Force Canadiense. Todo esto contrasta con la edad de 25 años, recomendada por el Servicio Nacional de Salud británico (NHS9 para "invitar" a las mujeres a iniciar el programa de rastreo (screening) con Pap, repitiéndolo cada 3 años hasta los 49, y cada 5 años hasta los 65 (ver: http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/#eligible).
Notamos que estas recomendaciones difieren mucho de lo que se escucha y publicita en nuestro medio. ¿Por qué?

En el orden respectivo de recomendaciones, la edad para comenzar controles con mamografía fue de 40 años (y hasta los 75), 40 años y desde los 50 años.
Todo resumido, en : http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/Prevencion_y_Dg_precoz_del_cancer_2007[1].ppt#383,25,Screening: Opinan las instituciones en base a diversos criterios de análisis de evidencia


A esta altura, los lectores se deben estar interrogando: o bien por el equilibrio de estos comités, o por los criterios de interpretación de la literatura, o por la percepción de intereses sectoriales o "posicionamientos" de cara a la sociedad, por parte de estas reconocidas instituciones o grupos de referencia.

Vaya como elemento para ayudarnos a ser un poco más flexibles, y a comprender que hay diversas "lecturas" de la realidad, así como de la evidencia científica.

Entonces, ¿qué vamos a recomendar nosotros en la consulta? ¿Y por qué?

Tengo gran expectativa por los comentarios y aportes de los lectores.

Saludos,
Pedro Politi

PD: y ni hablemos de los estudios "recomendados" o no recomendados en el seguimiento de pacientes asintomáticos, que completaron su terapia inicial por cáncer mamario, ovárico, prostático, colo-rectal, etc...

Antioxidantes y prevención del cáncer: si o no?

Diversos estudios observacionales mostraron que una dieta rica en frutas y verduras frescas, con alto contenido de antioxidantes, reduce el riesgo de varias enfermedades, entre ellas algunos tipos de neoplasias.

Esto ha despertado, desde hace años, el interés del público y de la comunidad médica en consumir y recetar suplementos vitamínicos con antioxidantes, como las vitaminas C, E y beta caroteno. La hipótesis sería que consumir estos suplementos, aún en pacientes sin deficiencias vitamínicas, podría prevenir algunas neoplasias.

Se han realizado numerosos estudios clínicos randomizados contra placebo, que han demostrado que estas vitaminas no tienen un efecto protector contra el cáncer. En algunos casos, incluso se observó un aumento del riesgo para los pacientes asignados a la rama del beta caroteno, especialmente de cáncer de pulmón en fumadores.

Recientemente Lin et al publicaron en el J Natl Cancer Inst. (2009 Jan 7;101(1):14-23. Epub 2008 Dec 30) el siguiente trabajo: Vitamins C and E and beta carotene supplementation and cancer risk: a randomized controlled trial.

En el mismo se seleccionaron 7627 mujeres de las 8171 que habían participado en el Women's Antioxidant Cardiovascular Study, en el cual habían sido asignadas al azar a una de cuatro ramas: 500mg de Vitamina C diarios, 600 UI de Vitamina E día por medio, 50 mg de beta caroteno día por medio o placebo.

Durante un promedio de 9.4 años de tratamiento, 624 mujeres desarrollaron cáncer invasivo y 176 murieron de cáncer. No se registraron efectos estadísticamente significativos en la incidencia de cáncer por el uso de ningún antioxidante. Comparados con el grupo placebo, los RR fueron 1.11 en el grupo de la vitamina C, 0.93 en el de la vitamina E, y 1.00 en el de beta caroteno.

Tampoco se registraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad. Los RR fueron de 1.28 en el grupo de la vitamina C, 0.87 en el vitamina E, y 0.84 en el de beta caroteno. La duración del tratamiento y la combinación de los distintos antioxidantes tampoco tuvo efectos sobre la incidencia de neoplasias o la muerte por cáncer.

La evidencia muestra entonces, una vez más, que la suplementación con vitaminas C, E o beta caroteno, no presenta beneficios en cuanto a prevención primaria del cáncer o mortalidad por cáncer. Siendo la misma cada vez más contundente, creo que es responsabilidad de todo médico el divulgarla y compartirla, tanto con los colegas como con los pacientes.

Uso del Pap en la era del marketing vacunatorio

¿Qué sucede y qué sucederá en los próximos años, bajo la intensa campaña de marketing y - en ocasiones - información sesgada sobre las vacunas contra HPV?

Los médicos sabemos que el cáncer de cuello uterino es una enfermedad maligna vinculada con una amplia variedad de tipos de virus HPV, y que la prevención primaria requiere campañas de educación, métodos de protección contra ésta y otras enfermedades de transmisión sexual, y controles adecuados de Pap (citología vaginal con técnica de Papanicolaou). Esta última es una medida de bajo costo, difundible aún con el endeble, inequitativo y nada solidario "sistema" de salud que tenemos y (bien empleada) reduciría marcadamente los nuevos casos (incidencia) y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. De hecho, hay amplia experiencia en países no precisamente rebosantes de recursos (Cuba, Costa Rica) y en otros con más adecuados sistemas de salud (Francia, Canadá, países escandinavos). Aún más, se ha calculado qué número de Paps a lo largo de la vida permite optimizar la ecuación: vidas salvadas/ dineros invertidos, en una comparación internacional.

Pero basta una campaña publicitaria con una figura famosa para hacer tambalear toda la estructura. Con ayuda, claro: fue lamentable que LALCEC se prestara a esto. En algunas ciudades del interior del país, las voluntarias de las sedes locales de LALCEC se apresuran a aclarar: "no tenemos nada que ver con LALCEC Buenos Aires". Así estamos.

¿Hace falta recordar que ninguna de las dos vacunas aprobadas es terapéutica (es decir, no actúa contra la lesión maligna establecida)? ¿Se debe señalar que una de ellas se vende a un precio de lista de $ 926 por dosis (son tres dosis), cuando en EEUU el precio es de U$S 130?

¿Habrá que aclarar para todos y todas que la vacunación "a ciegas" (es decir, sin evaluar si hay infección previa por uno de los tipos de HPV cubiertos por la vacuna) sólo "reduce el riesgo entre 17 y 44%", y es "plata tirada"? Estas cifras surgen del ensayo aleatorizado contra placebo, denominado FUTURE II, financiado por el laboratorio Merck. Vean la figura en el link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1915/F1

¿Cómo clarificar que los ensayos clínicos publicados en texto completo se refieren a un seguimiento de 3 a 4 años, y que nadie aclara que no sabemos cuál sería la duración de la protección, en el mejor escenario posible?

¿Nadie va a señalar la inconsistencia entre el rango de edad de los ensayos clínicos controlados utilizados para la aprobación (15 a 26 años) y las recomendaciones de prestigiosas instituciones sanitarias ("vacunar en edades 9 a 26")?

¿Cómo tomar la declaración de la American Cancer Society, en el sentido que "la vacunación de mujeres de 18 años o más, probablemente no sea útil, debido a la dificultad..." ... a la dificultad de saber si ya están infectadas? Digámoslo claramente: es poco probable que sirva.

Entretanto, la detección de lesiones premalignas (o bien de malignidad en etapa precoz) brinda amplia oportunidad de salvar vidas, preservando asimismo la fertilidad. Esto es válido aún para las lesiones premalignas y malignas causadas por virus no cubiertos por las vacunas. En otras palabras: es muy difícil que una mujer con acceso a la salud contraiga cáncer de cuello uterino avanzado, y mucho más difícil, que muera por esta causa. Las vacunas no eximen de la necesidad de Pap periódico (hay serotipos no cubiertos por ellas).

En resumen, el Pap es barato, accesible, seguro y efectivo. Las vacunas... depende (no sirven en mujeres ya expuestas; no protegen de otros serotipos de HPV).

¿Qué pasaría si malas decisiones llevaran a malgastar los presupuestos de salud en vacunas contra HPV y se relajase la práctica de Paps periódicos? Intuitivamente, creo que aumentarían los casos de cáncer de cuello uterino, y posiblemente, la mortalidad por esta causa. ¿En qué medida la población continuaría con la práctica del Pap (que salva vidas)? ¿Las (pocas) mujeres vacunadas comprenderán que deben mantener el control con Pap?

Finalmente: ¿qué serotipos de HPV son prevalentes en cada región de la Argentina? Porque repetimos acríticamente que los serotipos 16 y 18 "representan 60-70% de los cánceres de cuello uterino en la región". Quisiera saber cuán fuerte es la evidencia, y si en el NEA, o en el NOA, por ejemplo, esta proporción se mantiene.

Son muchas preguntas para un viernes de lluvia en Buenos Aires.

Bienvenidas las respuestas, sugerencias, críticas y aclaraciones de los lectores.

Cordialmente,

Pedro Politi

Ciudades libres de humo: en camino

En los últimos años, se percibe una tendencia social hacia la toma de conciencia de los efectos altamente nocivos de inhalar humo de tabaco ambiental ("tabaquismo de segunda mano", "tabaquismo pasivo" y otros nombres). Las consecuencias a largo plazo son conocidas: mayor riesgo de enfermedades respiratorias, especialmente asma, en niños, mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica (EPOC) y cáncer pulmonar en adultos; enfermedad coronaria y cerebrovascular, hipertensión arterial, y básicamente, mala calidad de vida.

El tabaco ambiental es una parte médicamente relevante de la contaminación del aire en las ciudades y en espacios cerrados, tanto públicos como privados. Por este motivo, es muy interesante y altamente positivo que algunas ciudades han logrado poner en vigencia legislación (como la ley 1799 de la Ciudad de Buenos Aires) o bien ordenanzas municipales (como en Villa Mercedes, San Luis). Sería muy valioso que los lectores aportaran información sobre otras ciudades que hubiesen puesto en marcha iniciativas al respecto, así como su evolución a mediano y largo plazo. Sabemos que "lo importante no es llegar, sino mantenerse".

En los párrafos siguientes, paso a establecer una rápida comparación de los dos "casos" que conozco: las dos ciudades anteriormente citadas. En Buenos Aires, la sanción de la ley (a fines del 2005) fue precedida por un amplio debate en la Legislatura de la Ciudad. Los considerandos de salud no fueron problema, sino las negociaciones necesarias para obtener suficiente apoyo y consenso para la medida. El grueso de la iniciativa correspondió a la Dip. Paula Bertol, del macrismo. La prohibición de fumar en lugares públicos cerrados y en bares, restaurantes y salas de espectáculos fue una de las medidas más visibles. La adición de diversos componentes de alto valor sanitario fue un aporte de dos médicas, entonces legisladoras, provenientes de la izquierda: las Dras Susana Etchegoyen y Graciela Scorzo. A ellas se debe la incorporación de la prohibición de publicidad de tabaco en espacios públicos (desaparecieron las marcas, los avisos en cartelería urbana, los posters en los quioscos y los anuncios en marquesinas), la obligación de ofrecer cursos de capacitación y educación pública sobre el tema, brindar asistencia profesional para dejar de fumar, gratuitamente en el sector público, y la obligación de la Ciudad de proveer los medicamentos e insumos necesarios (ej parches, comprimidos, etc) en forma gratuita a los pacientes. Estas últimsa provisiones no están siendo cumplidas ni siquiera mínimamente, y sabemos que mientras no se logre accesibilidad a los tratamientos para dejar de fumar, será difícil lograr mejores resultados.
Sinceramente, al momento de los debates sobre esta ley, no albergaba esperanzas sobre su posible cumplimiento. Algunas ponencias hacían peligrar toda la idea (una de ellas pedía conformarse con "una mampara de vidrio de 1.20 m de altura para separar espacios de fumadores y no-fumadores"... una burla). Recordando que en España, la ley exige que los bares y restaurantes no permitan fumar - o bien se inscriban como "para fumadores" (hay países con legislación mucho más restrictiva: no se puede fumar en ningún espacio cerrado público o semi-público), la ley porteña estableción una superficie cubierta mínima, superada la cual se autorizaba al local a tener un sector independiente para fumadores. Del mismo modo, se liberalizó el uso de veredas por parte de bares y restaurantes. En resumen, un cambio sustancial, si bien no se erradicó completamente el tabaco en todos estos locales, y los de mayor metraje cubierto sólo debieron adecuar el espacio - y persistió el tabaco. Una victoria parcial.
Qué lugares incumplieron la norma? Universidad de Buenos Aires (no depende de la Ciudad): la Facultad de Medicina se declaró "edificio libre de humo", con cumplimiento inicial bueno... y ahora, un gran fracaso. A duras penas se logra que no se fume en aulas, pero los pasillos y las eternas colas de ascensores son "un fumadero", sin que parezca molestar esto a las autoridades académicas. Los hospitales de la Ciudad incumplen e incumplieron, dando como resultado amenazas de sanciones y multas... a los jefes de servicio. La Legislatura de la Ciudad (!) incumple e incumplió desde siempre - pero también incumple otras leyes que sanciona.
Sin embargo, el resultado final muestra un claro e inocultable progreso. Es mi opinión personal que la norma legal contó con un cambio en la percepción social. De otro modo, hubiera sido muy difícil lograr nada - ni con un ejército de inspectores incorruptibles. El texto completo de la ley: http://www.buenosaires.gov.ar/areas/leg_tecnica/boletines/20051108.htm#4

En Villa Mercedes, el abordaje fue diferente: reuniones abiertas con profesionales de la salud, a las que se invitó a toda la población, y posteriormente, una ordenanza municipal firmada por la Intendente. Se trabajó "puerta a puerta" con restaurantes, hoteles y comercios. Pero la ordenanza impide fumar en lugares públicos y semipúblicos cerrados. Punto. A casi un año de promulgada, la ordenanza parece gozar de un alto grado de acatamiento. No se fuma en el casino de Villa Mercedes... pero sí en las escuelas y en algunos sectores del Hospital público, que dependen de otras jurisdicciones (provinciales), lo cual muestra todo el trabajo que queda por hacer. También se prohibió la publicidad de tabaco, y sí se implementó, por etapas, un sector en el Hospital donde se brinda atención personalizada gratuita y cursos para dejar de fumar. En varios aspectos, una superación de lo logrado en Buenos Aires. El texto completo de la ordenanza: http://www.villamercedes.gov.ar/Digesto/ordenanzas/2007/157_2007.htm

Un punto importante es no centrar la discusión en "la persecución del fumador" sino en ofrecerle a quienes fuman - y así lo desean - las oportunidades para mejorar su calidad de vida y abandonar el hábito del tabaco, para su beneficio personal, el de sus seres queridos, y el de sus conciudadanos todos.

Agradecería muchísimo que los lectores ilustraran con detalles sobre experiencias similares o superadoras en otras ciudades de la Argentina.

Cordialmente,
Pedro Politi

Crédito de la imagen: http://www.msc.es/en/campannas/campanas06/img/tabInf300x280.jpg

Nota: Recomiendo no dejar de leer el comentario del Dr. Gerardo Arroyo, donde detalla otras iniciativas.