Terapia dirigida a blancos moleculares: ¿a cada uno según su necesidad?

El amplio conjunto de enfermedades a las que denominamos con la expresión "cáncer" se caracteriza por la presencia de alteraciones genéticas que llevan a una proliferación y des-diferenciación celular, al desarrollo de metástasis y a la formación de tumores (o al acúmulo de vastos números de células malignas) con compromiso de la calidad de vida y eventual riesgo de vida. En otras palabras: "cáncer es una enfermedad genética" (son muchas enfermedades genéticas). Diversos factores participan en grado variable de este conjunto de alteraciones genéticas. Uso el plural porque la gran mayoría de los "cánceres" exhibe decenas de lesiones genéticas críticas (una excepción es la leucemia mieloide crónica, que tiene una lesión crítica necesaria y suficiente, la formación del gen de fusión Bcr/Abl).

Las lesiones genéticas a las que me refiero pueden ser heredadas, o pueden ser adquiridas durante la vida (a partir de exposición a agentes físicos como la luz solar, rayos UV; agentes químicos como benceno y otros solventes industriales, asbesto, humo de tabaco - que contiene centenares de carcinógenos - alcohol; agentes biológicos tales como el virus VIH (HIV), los virus de hepatitis B o C, y algunos subtipos del virus de papiloma humano (HPV), entre otros. En resumen, la carcinogénesis "hace camino al andar". Un artículo reciente, publicado en la prestigiosa revista Nature, analiza las decenas de mutaciones críticas en un espécimen de cáncer de pulmón (sobre más de 22.000 mutaciones producidas); este grupo de investigadores básicos estima que "se genera una mutación cada 15 cigarrillos" (Pleasance et al. Nature 2010: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2880489/?tool=pubmed).

Nos queda el concepto: estamos "fusilando genes" con cada pitada.

Son numerosos los cánceres en los que se va delineando progresivamente un "mapa", no sólo de genes implicados, sino de sus productos proteicos (mayormente, enzimas) que regulan la señalización celular, la entrada en el ciclo de proliferación (kinasas dependientes de ciclina), la reparación del daño del ADN causado por carcinógenos, drogas, radiaciones, etc , y muchos otros procesos celulares clave.

En otras palabras, estamos asistiendo a un "loteo molecular", o sea a una subdivisión de lo que antes englobábamos con un nombre ("cáncer de pulmón a células no-pequeñas") que representaba entidades clínico-patológicas con cierta similitud entre sí. Ya no más. Un cáncer de pulmón no es igual a otro - molecularmente. Más allá de aquello que "no hay enfermedades, sino enfermos". También el melanoma, el cáncer de mama, el cáncer de colon y recto, el cáncer de la cavidad oral, lengua, etc... todos estos tumores y muchos otros están siendo re-clasificados en base a criterios genético-moleculares. Lo más importante es que muchos de estos "blancos moleculares" (dianas moleculares para los lectores de España) tienen actualmente una terapia específica (o podrán tenerla en plazo razonable).

En una segunda mirada, parece difícil "curar el cáncer" con sólo bloquear un mecanismo clave de su señalización celular: como en otras enfermedades crónicas, la terapia de combinación podría ofrecer ventajas teóricas y prácticas. Pero ¿quién podrá solventar los elevadísimos precios impuestos por Big Pharma a sus nuevos productos? Y no sólo eso: ¿cómo se afrontarán las terapias que combinen varios de estos costosos productos?

Lo primero es exigir demostración de eficacia. Lo segundo, eficacia a expensas de una calidad de vida aceptable (baja toxicidad). Y luego, alguien tendrá que sentarse a la mesa a discutir precios, cobertura, condiciones.

Para que no repitamos al tango: "la ñata contra el vidrio"... Para obtener accesibilidad, justicia y equidad en la terapia de un conjunto de enfermedades que impacta notablemente en la sociedad y en cada paciente.

Uno de los primeros pasos que debemos dar los médicos es aprender los rudimentos de biología molecular y genética que nos permitan interpretar mejor estos avances. Y utilizar las herramientas diagnósticas (detección del blanco molecular, estudios farmacogenéticos) que permitan asignar tratamientos: a cada uno según su necesidad.

Saludos,

Pedro Politi

Oncología: de lo general a lo personal

La Oncología, una especialidad médica, se ocupa de la investigación, asistencia clínica y docencia referidas a la prevención, diagnóstico, y tratamiento del cáncer, e incluye además la rehabilitación y la divulgación y contacto con la comunidad.

Si bien ha habido importantes progresos científicos y tecnológicos en este campo, la sociedad tiene muy en claro algunos puntos: que se trata de una serie de enfermedades, cada una con sus características propias; que hay muchos desenlaces posibles para la misma enfermedad en diferentes personas, y que la enfermedad es dura y los tratamientos, también.

Son muchísimos los que piensan que "cáncer es sinónimo de muerte", y el párrafo previo sugiere que no es así: basta con mirar alrededor. Se estima que si registramos el estado de salud de una población en un momento dado, entre 1 y 2% de las personas habrán tenido alguna vez un diagnóstico de cáncer (prevalencia). Este porcentaje se ve fuertemente influido por la composición y edad de la población. Entonces, hay quienes sobreviven años o décadas, y hay quienes se curan. No todos, desafortunadamente.

Una pregunta importante es: cómo aplicar los avances disponibles para una situación individual, personal, de un paciente concreto? A eso llamamos "Oncología personalizada".

Modernamente, el abordaje científico está logrando descifrar una amplia gama de los genes involucrados en un tumor individual (por ejemplo, removido por cirugía), de modo de definir una "huella digital" o un "código de barras" que identifica a ese tumor precisamente, y que señala qué mecanismos genéticos se hallan alterados, y luego permite inferir qué mecanismos biológicos sostienen el crecimiento de ese tumor. Este conocimiento nos permite seleccionar las herramientas más adecuadas para "bloquear los caminos" de las células malignas. Esta es la acepción cientificista de "oncología personalizada". Hay varios problemas con este abordaje reduccionista: uno es temporario, ya que hoy en día no disponemos de herramientas terapéuticas (medicamentos u otras medidas) para cada mecanismo genético identificado - pero esperamos un progreso continuo en este sentido. Otro gran problema es que la mirada "genético-molecular" no tiene encuenta los factores subjetivos del individuo, ni tampoco la condición clínica del paciente.

De este modo, Oncología personalizada representa un alto llamado: una visión amplia, idealmente interdisciplinaria, con un objetivo claro: recuperar la salud. Pero la salud completa, mirando al ser humano único, al individuo, en forma completa. Es mucho para uno solo. De ahí la necesidad de equipos interdisciplinarios, que hay que formar, convocar y sostener. Es todo un esfuerzo.

Advertencia: este blog contiene reflexiones médicas sobre temas de Oncología, pero no está pensado como un foro para preguntas por un caso individual. No. El entorno adecuado y profesional para plantear el tema de un paciente es la consulta médica. Por favor, comprenda que no hay forma de asesorar a distancia. No es profesional, no es serio, y termina dañando. Gracias.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi