Invitación a curso de posgrado: "Abordaje clínico en el paciente oncológico"

Extiendo una cordial invitación:

Curso de Posgrado: "Abordaje clínico en el paciente oncológico".
Con el aval de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG)

Objetivos del curso:
Promover la reflexión sobre el rol del médico clínico en diversos escenarios y etapas de la evolución de pacientes con enfermedad oncológica.
Brindar información y recomendaciones basadas en evidencia, y un análisis crítico de la literatura y de las prácticas en vigencia.

Modalidad:
Presencial, sin examen, por un total de 10 horas (15 horas cátedra aprox), en cinco reuniones en el mes de junio 2011.

Incluye presentaciones basadas en casos clínicos que ilustren el escenario a analizar, brindadas por un clínico, más comentarios de un oncólogo.

Cronograma: cinco jueves consecutivos, de 19 a 21 hs.

Jueves 2/6/11.
Dr Pedro Politi. Bienvenida y plan general del Curso. El paciente oncológico en diversos escenarios clínicos.
Prof Dr Hugo Catalano.
Paciente oncológico en internaciòn clìnica. Problemas y abordaje basado en la prueba (evidencia clínica).

Jueves 9/6/11
Dra María Ana Mariño, Dr. Martín Urtasun.
Prevención primaria y seguimiento en consultorio clìnico de pacientes en remisión completa de cáncer de mama o cáncer de cuello uterino.

Jueves 16/6/11:
Dr. Marcelo Vallone: Paciente oncológico en el Hospital de Día.

Jueves 23/6/11:
Dra María Ana Mariño, Dr. Martín Urtasun.
Prevención primaria y seguimiento en consultorio clìnico: paciente en remisión completa de cáncer de colon y recto o cáncer de próstata. Objetivos, panorama, recomendaciones.

Jueves 30/6/11:
Dra Carlota Salomón. Perioperatorio en el paciente oncológico.
Dr. Pedro Politi. Abordaje del paciente oncológico con dolor severo.
Conclusiones y cierre del curso.


Dirección: Dr. Pedro Politi. Coordinación: Dra. Ana Cagnoni

Sede: Auditorio del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento; Larrea 955, Ciudad de Buenos Aires.


El Curso tendrá un arancel de $ 300.
Becas parciales: médicos hasta 5 años de graduados
Beca completa: estudiantes de Medicina (Universidad pública)

Se extenderá certificado via SAMIG.

Inscripción via e-mail: samig@pccp.com.ar

Concentración de recursos y disparidad de oportunidades para tratar el cáncer en la Argentina

Hay una expresión muy común en el interior de la Argentina: "Dios está en todas partes... pero atiende en Buenos Aires". La dura realidad de la centralización de las decisiones, la concentración de los recursos en la ciudad capital y su área circundante se muestran en las estadísticas vitales de la Nación: no es ningún secreto que las tasas de mortalidad materna de provincias pobres decuplican (o más) las de la Capital, y algo similar sucede con el rango de tasas de mortalidad infantil (con una pequeña "ayuda" mediante manipulación de números en Tucumán).
En lo referente a mortalidad por cáncer, son las mismas provincias las que ostentan un triste "podio" desde principios de la década de los 90: La Pampa, Santa Cruz, Chubut, Santa Fe y Entre Ríos. Otra forma de mirar (indirectamente) esta problemática es examinar el consumo de recursos terapéuticos para cáncer - normalizado por población - entre las provincias argentinas. Datos antiguos del PAMI mostraban que La Rioja y Formosa tenían consumos de medicamentos oncológicos muy inferiores al promedio nacional - entre los afiliados al PAMI.
Pero éstas son miradas lejanas (desde un escritorio en Buenos Aires). Necesitamos urgentemente la asignación de recursos para investigar y establecer las causas de las enormes e injustas disparidades entre provincias argentinas, en lo referente a mortalidad por cáncer. Es un punto de inicio, para luego buscar más ambiciosamente los abordajes y correcciones que correspondan.
Un ejemplo sobre el nivel de equipamiento: no todas las capitales provinciales cuentan con un acelerador lineal de electrones. Esto implica no poder administrar radioterapia (según estándares actuales) en la gran mayoría de los casos. No hay planes gubernamentales de formación de especialistas, ni para incentivar que jóvenes (no-tan-jóvenes) especialistas se establezcan en ciudades del interior con agudas necesidades. Pero no tendrá sentido atraer un especialista para luego "atarlo/a de manos" al no contar con el equipo adecuado.
Algunas provincias particularmente aisladas geográficamente se ven obligadas a contratar especialistas "itinerantes" (eufemismo para señalar que se trasladan una o dos veces al mes): difícilmente tales estrategias brinden continuidad de cuidado (quién se ocupará de las urgencias?... el resto del personal de salud, sobrecargado). Un parche para ir tirando.
Otras provincias contratan al especialista que trabaja privadamente y lo ponen a cargo de la asistencia en su hospital público: una invitación a todo tipo de abusos. "La necesidad tiene cara de hereje" - se dirá. Cierto, pero la resultante final será un desmadre administrativo: una "herejía". Mejorará esto la calidad de asistencia? Muy probablemente, sólo mejore los ingresos del especialista que ahora tendrá "dos sombreros" en su cabeza: lo público - deficitario - y lo privado - floreciente.
El déficit crónico de personal de enfermería no es un misterio inexplicable: muchos años de formación, intensa exposición a riesgos, alto compromiso, y pobre retribución conforman una "tormenta perfecta". Y luego los funcionarios y politicos hablan de "capacitación". Una retribución salarial acorde, con equipamiento e insumos adecuados, con capacitación incluida... ¿qué capítulos del curso de gestión y administración se perdieron estos tipos?
Las decisiones sobre los recursos farmacéuticos son de lo más vidriosas: altísimos precios, enorme poder de lobby, ausencia de criterio médico-científico para las decisiones...denominadas "decisiones políticas".
Decisiones sobre vacuna anti-HPV que hacen la delicia de los laboratorios farmacéuticos. El Estado cede sistemáticamente ante los grupos de lobby.

En adecuada maniobra de pinzas, se promociona la "alta tecnología", para quien la quiera y pueda pagar, pero no se instituye un mecanismo de evaluación de tecnologías (una oficina de evaluación técnico-cientifica). Pongamos por ejemplo la tecnología PET-FDG/TC: un centro en Mendoza, otro en La Plata, y más de media docena en Buenos Aires. Pero no se discute seriamente cuál es su uso adecuado, financiable, costo-efectivo. La consecuencia: desorden. Y el paciente como "fusible".

La desigualdad geográfica en la disponibilidad de recursos públicos para la atención de la salud (con o sin cáncer) no puede ser considerada una consecuencia no calculada de la política de salud, sino el verdadero objetivo de ésta.

Atte,
Dr. Pedro Politi

Oncología Clínica: una especialidad médica que necesita urgente cambio

Las perspectiva del conocimiento de las causas y mecanismos moleculares de diversos cánceres humanos ha progresado enormemente en las últimas décadas. Somos testigos de muchos avances conceptuales (varios de ellos, verdaderamente revolucionarios), pero el ritmo del progreso en la expectativa de vida una vez diagnosticada la enfermedad ha sido muy desparejo: en algunas neoplasias malignas, ha cambiado el paradigma básico de la clínica y han mejorado las expectativas; en otros cánceres, tenemos simplemente un "nuevo decorado" o ... una nueva clasificación.

En nuestro país (y en otros), la Oncología Clínica se ha ido divorciando de su tronco fundamental: la Clínica Médica. Numerosos oncólogos se han centrado más en el manejo de fármacos (y en el disfrute de los beneficios que ofrece la industria farmacéutica), en un frenesí de sobre-tratamiento y sobre-prescripción. La otra variante, igualmente perversa, pero menos claramente perceptible para el público general, es la sub-prestacion: hacer lo menos posible, porque "ya está todo pago". Ambos monstruos, equivalentes a Escila y Caribdis de la literatura griega, reclaman de los oncólogos y oncólogas de hoy nada menos que una habilidad propia de Ulises: que sepan (que sepamos) guiar nuestra barca (la del paciente) lejos de esos intereses espurios, que recordemos para qué estamos, y que mantengamos los ojos puestos en lo verdaderamente importante.
La formación de los futuros oncólogos/as no puede ni debe seguir antiguos modelos esclerosados. Los conflictos de interés no pueden continuar teniendo un territorio liberado - y protegido. En lo intelectual, el concepto molecular, la capacidad de análisis crítico de la literatura y las habilidades de diagnóstico y manejo de la Clínica Médica son imprescindibles. En lo práctico, la decisión de "hacerse cargo" del paciente llevará a los oncólogos y oncólogas a desafiar el perverso sistema de las obras sociales, prepagas y del Estado (el mismo que funciona como "chofer del poder" para mantener el status quo. El tratamiento sintomático (alivio del dolor, terapia "de soporte", paliación, prevención y manejo de toxicidad, etc) deberá ser un componente integral de la práctica oncológica, por oposición a un "servicio tercerizable" del que el oncólogo se desentienda.
Va una propuesta: que el cambio profundo surja desde la Clínica, ya que la Oncología se halla sumida en compromisos y conflictos de interés incompatibles con su misión principal.
En nuestro país, y en la Oncología, "está todo por hacerse".

Dr. Pedro Politi

Evaluación del compromiso axilar: impacto pronóstico

La evaluación del compromiso axilar en pacientes con cáncer mamario recientemente diagnosticado es un componente fundamental de la estadificación (evaluación de extensión de enfermedad), estimación pronóstica y selección terapéutica.La técnica del ganglio centinela revolucionó la estadificación invasiva de la axila, ofreciendo un método mínimamente invasivo que permite identificar pacientes sin compromiso tumoral axilar, las cuales podrían evitar el vaciamiento quirúrgico, que a todas luces es una intervención con sustancial morbilidad y secuela funcional.
La pregunta es: ¿cuán profundamente debemos examinar el o los ganglios centinela para darlos por no comprometidos por tumor: con hematoxilina-eosina, con cócteles de anticuerpos monoclonales que detecten citoqueratinas presentes en tumor, o con extracción y análisis de ADN, buscando rastros de genoma tumoral? Adicionalmente, ¿qué implicancia tendrá la detección de enfermedad axilar oculta, si se utilizan métodos más sensibles?
La clasificación por estadíos del cáncer de mama actualmente en uso reconoce la importancia de clarificar con qué método se ha detectado positividad ganglionar, incorporando un sufijo según si se utilizó inmunomarcación con anticuerpos, o si se efectuó análisis genético, pero la relevancia y el potencial impacto en la supervivencia de una eventual positividad con estas técnicas no fue establecida. Hasta ahora.Un ensayo clínico recientemente publicado en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008108) revela que la positividad axilar detectada con técnica del ganglio centinela se asocia con una mínima reducción de la supervivencia global (1.2%), la cual resulta estadísticamente significativa, pero médicamente muy poco relevante.

Si bien harán falta más ensayos clínicos para explorar el potencial impacto de otras tecnologías de evaluación del ganglio centinela (por ejemplo, estudio genético), al momento actual no hay sustento ni evidencia clínica para recomendar la detección rutinaria de citoqueratinas en la evaluación patológica del tejido ganglionar axilar, al menos a los fines asistenciales.

Atentamente,
Dr. Pedro Politi

Estadísticas nacionales de cáncer: disparidades

Sabemos que las estadísticas nacionales de cáncer de la Argentina se basan en los cuestionables datos extraídos de certificados de defunción. En otras palabras, el margen de error es importante. Por ejemplo, si "cáncer - sitio no especificado" fuese considerada una causa de muerte específica, se ubicaría entre el cuarto y quinto lugar en orden de importancia, dentro de las causas de muerte por cáncer, tanto en mujeres como en varones.

Tampoco tenemos datos confiables de prevalencia (si bien hay sistemas con representación nacional, como el PAMI) ni de incidencia. Hay registros locales o regionales, pero eso no es suficiente para guiar una sólida política de salud.

El Instituto Nacional del Cáncer es un nuevo organismo recientemente creado dentro de la estructura burocrática del ministerio de salud nacional de la Argentina. Es temprano para saber si resultará una herramienta útil.

Entretanto, las marcadas disparidades observables en mortalidad regional por cáncer (aún con las deficiencias apuntadas arriba) pueden estar señalando elementos importantes (por ejemplo, distribución de la pobreza, accesibilidad a la atención de la salud, presencia de contaminación crónica por carcinógenos, distribución de hábitos y estilos de vida, etc). Indirectamente, el patrón de uso del recurso farmacológico (la mayoría de las drogas para la terapia antineoplásica tienen costo moderado o elevado, por lo que su consumo es registrado y monitoreado por obras sociales, PAMI, IOMA y por el estado y los privados) da una idea de las marcadas diferencias regionales.

¿Por qué son las mismas cinco provincias las que ocupan los (tristes) primeros puestos de mortalidad por cáncer - corregida en base al promedio nacional - desde 1992?.

La investigación de estos patrones de uso, cruzada con otras variables demográficas, sanitarias y socioeconómicas, podría clarificar el panorama y brindar pistas para acciones importantes, si es que se desea mejorar el deshilachado, caótico e inequitativo "sistema" de atención en salud actual.

Dr. Pedro Politi

La IMRT motiva un artículo en The Wall Street Journal

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una moderna tecnología que permite delinear con precisión el volumen a tratar (CTV), en base a un uso intensivo de la herramienta computacional, con la capacidad de modular la intensidad de energía entregada, y solucionar, mediante un "algoritmo inverso", el volumen a proteger de la radiación.

Dos de sus usos clínicos frecuentes (cáncer prostático precoz, y cáncer de la región denominada "cabeza y cuello") tienen muy diferente evidencia clínica. Lo que sí queda claro es que el valor económico percibido por el centro de radioterapia es muy superior cuando se emplea IMRT, en comparación con la radioterapia tridimensional (RT 3D), y que no hay ensayos clínicos aleatorizados que demuestren superioridad en endpoints "duros" (supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad) al comparar IMRT con RT3D.

Una reciente publicación nos da una pista: "follow the money" (sigamos la ruta del dinero):

http://online.wsj.com/article/SB10001424052748703904804575631222900534954.html?mod=WSJ_hp_MIDDLENexttoWhatsNewsTop

Es posible que para determinadas localizaciones tumorales fuese superior la precisión obtenida con IMRT. Es posible que en determinados sitios del cuerpo se protegiera mejor un órgano o tejido (por ej, la glándula parótida contralateral, en el caso de un paciente con cáncer de lengua).

Pero que los principales determinantes de uso de una modalidad terapéutica sean económicos, eso "hace ruido".

Para pensar.

Saludos,

Pedro Politi

La FDA remueve la aprobación de bevacizumab para cáncer de mama

Hoy es día de novedades: la FDA finalmente decidió remover la indicación "cáncer de mama" del bevacizumab (Avastin), luego que un comité independiente de expertos recomendara tal decisión en forma abrumadora, y luego de una revisión de ensayos clínicos que mostró ausencia de beneficio clínico en cáncer de mama.

En el año 2008, la FDA había aprobado la indicación del bevacizumab en conjunto con quimioterapia con taxanos, para el tratamiento del cáncer mamario metastásico. Ello fue posible en base a un mecanismo de "aprobación acelerada" que permitía a la agencia regulatoria y al laboratorio (Genentech, actualmente parte de Roche) diferir la comprobación de beneficio clínico por un determinado plazo. Ahora, dos años después, queda claro que el bevacizumab no prolonga significativamente la supervivencia global (eso se sabía ya en 2008) ni la supervivencia libre de progresión en cáncer de mama. Y no quedan más excusas.

El bevacizumab sigue estando disponible para cáncer de colon, de pulmón, de riñón, y para glioblastoma refractario a quimio.

El prospecto del bevacizumab:

http://www.gene.com/gene/products/information/pdf/avastin-prescribing.pdf

Información oficial de la FDA:

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm237172.htm

Comentario en The New York Times

http://prescriptions.blogs.nytimes.com/2010/12/16/f-d-a-revokes-approval-for-breast-cancer-drug/?hp

Saludos,

Pedro Politi