"Si fuese algo grave, me llamarían, verdad?"

¿Cuánta confianza puede depositar un paciente en sus médicos, y en el "sistema" de salud (cualquiera que éste fuese)?

Esta pregunta se proyecta pesadamente sobre una verdadera "perla" de perspectiva clínica publicada en la reciente edición on-line de The New England Journal of Medicine: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/12/1174

Nunca hay suficiente tiempo, cuesta priorizar, los sistemas informáticos son inexistentes, u obsoletos, o poco amigables. Hay demasiados pacientes, hay demasiadas biopsias "negativas" (que no revelan malignidad), hay demasiado trabajo... y la lista sigue.

¿Se podría esperar que, por ejemplo, un Servicio de Patología de un hospital público (o privado) hiciese un esfuerzo importante para tomar contacto con un/una paciente con diagnóstico de malignidad en su biopsia? ¿Habría forma de hacerlo? ¿No parece razonable que el profesional que solicitó el estudio se haga el tiempo para el seguimiento del resultado, o asigne esa tarea a personal administrativo? Recordemos que "la tarea puede delegarse, pero la responsabilidad no".

¿No sería "levantar la varilla" de la exigencia en demasía?

Hay pacientes que niegan. Su excusa casi perfecta: "si fuese algo malo, me hubiesen llamado o citado". Se han perdido "ventanas de curación" en estas grietas. ¿Cómo evitarlas? Ordenémonos: quién o quienes deberían hacerlo?

¿Qué opinan los lectores?

La FDA está enferma; ¿qué tiene la FDA?

En una declaración pública, el Comisionado (Director) saliente de la FDA, Dr. Andrew von Eschenbach (cirujano urólogo, amigo del ex-presidente Bush) señaló su diagnóstico: la FDA se asemeja a un paciente con cáncer, e indicó que "este proceso ha venido desarrollándose por un bastante tiempo" (publicado en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810755; Okie S. N Engl J Med, March 14, 2009).

Este abrupto reconocimiento tuvo su precedente: un editorial en la misma prestigiosa revista de Medicina, titulado: "¿Qué aqueja a la FDA?" ( Gorelik KJ. "What ails the FDA?" http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/24/2553-a)

Desde hace años, la FDA está enferma. De conflictos de interés, de dependencia económica de las mismas empresas que la agencia debe regular, de interferencia política, de reacciones tardías cuando se trata de defender a la salud pública y garantizar la seguridad de medicamentos, tests, alimentos y dispositivos, y de burocracia. Todo un "cáncer" (http://www.cancerteam.com.ar/poli107.html).

Personalmente, no se puede sino coincidir con la apreciación del Dr. von Eschenbach. Particularmente cuando, al ser nombrado en el puesto por el entonces presidente Bush, declaró "mi misión es aprobar medicamentos rápidamente" (ver comentario de entonces, en: http://www.cancerteam.com.ar/poli156.html). Interesante perspectiva, verdad? La ley fundamental de la FDA, en 1962, requería que las drogas fueran demostradas "eficaces y seguras" antes de su aprobación. La actual aceleración de los tiempos regulatorios y el mayor poder acordado a los regulados (laboratorios) desde que los aranceles pagados por éstos pasaron a representar una parte importante del presupuesto de la FDA, han puesto a la agencia al borde de ser vista como una "empleada" de sus regulados. Las nuevas designaciones del actual presidente Obama abren un compás de espera, y tensan la expectativa:¿ cuál será la nueva agenda de la FDA?

Lo más llamativo es que la agencia regulatoria argentina (creada por un decreto presidencial de necesidad y urgencia, varios meses después de haber determinado - por otro decreto - el marco regulatorio que la regiría, y no a la inversa) se originó en base a la (ahora devaluada) idea de "una agencia a imagen y semejanza de la FDA". Súbitamente comprendemos que ese objetivo de ningún modo puede ser bueno para nuestro país ni para nuestra seguridad sanitaria.

Declaraciones no faltaron. Lo que faltó es que alguno de los múltiples gobiernos que siguieron (de 1992 a la fecha) modificara el estado de cosas. Una Administración Nacional que pasó bajo Interventores designados por el Ejecutivo nacional la mayor parte de su historia y que nunca enfrentó a los intereses (no puso límites a la publicidad de medicamentos, no estableció un programa de drogas teratogénicas, no uniformizó todos los prospectos de un mismo principio activo, tardó 7 años en sacar del mercado a la terfenadina y el astemizol, y no logró que se realizaran tests de bioequivalencia según su propia disposición de hace unos 8 años) tiene una carga de deudas pendientes con la sociedad que no puede ser fácilmente saldada.

Triste destino para una agencia regulatoria que tiene a la mano una ley del Congreso (ley 16.463, de 1964) para restaurar el orden. Si pensamos que esta antigua legislación introdujo el concepto de "beneficio clínico" como pre-requisito para la aprobación de un nuevo fármaco - y de la permanencia de los ya aprobados - quedamos asombrados: sólo en los años 90 la FDA consideró similar concepto, pero... para declarar que en algunas patologías "no se hace necesario demostrar beneficio clínico antes de la aprobación de un nuevo fàrmaco". La tensión entre "queremos nuevos medicamentos, pronto" versus "no nos gustan las sorpresas en materia de Salud" es eterna, pero hay mejores formas de resolverla. Así estamos, porque se tomaron determinadas decisiones. Nada que no pueda ser revisado - si hubiese decisión política.

Entonces, la FDA "tiene cáncer". ¿Qué tiene la ANMAT?

Atentamente,
Pedro Politi

Dieta, ejercicio físico y recaída de cáncer de mama

Si fuese un medicamento, habría sido aprobado en forma acelerada y prioritaria por la FDA, la EMEA y otras agencias regulatorias del planeta. Más aún, hubiese sido alabado como "el avance más importante en cáncer de mama en los últimos 50 años" - palabras más, palabras menos.
Se demostró una reducción de 50% en la tasa de recidiva y mortalidad por cáncer mamario, a lo largo de 5 años, para uno de cuatro grupos, respecto del que se tomó como control, en un estudio aleatorizado, en 1500 mujeres que completaron tratamiento por cáncer mamario precoz.
(Pierce JP. J Clin Oncol 2007: 245: 2345)

Sin embargo, nada de eso ocurrió. No hubo una revolución conceptual, y no hubo amplia demanda por el tratamiento "ganador". ¿Por qué? Porque...
1. el ensayo clínico evaluó cambios de estilo de vida: dieta con alto contenido de frutas y verduras, más actividad física aeróbica (no menos de una hora diaria). Son arduas decisiones para mantener a lo largo de años.
2. no hubo medicamentos involucrados (nada que facturar).
3. básicamente, se trata de un estilo de vida saludable, pero sin un "sponsor" de fuste.
4. no hubo repercusiones favorables entre las sociedades científicas locales dedicadas a cáncer, ni tampoco en los medios.

Si examinamos la evidencia, veremos que disponemos de tres ensayos de buen tamaño:

•Sin reducción en la tasa de recaída de cáncer de mama:
Ensayo aleatorizado con asignación a dieta hipograsa, alto consumo de fruta, verdura y fibra, versus control (1)
(en otras palabras: dieta solamente, no alcanza)

• Con reducción de la tasa de recaída: 24% (2)
Ensayo WINS (Women`s Intervention Nutrition Study).
Ensayo aleatorizado, con asignación a dieta hipograsa, en mujeres con cáncer de mama precoz, recientemente operado, en adición al tratamiento médico (radioterapia, hormonas, quimioterapia, etc), y con un seguimiento de 60 meses. Tasa de recaída significativamente inferior en la rama de dieta hipograsa. Este grupo tuvo una reducción de peso promedio de 3 kg.

• Reducción tanto de la tasa de recaída como de la mortalidad: 50% (3)
con dieta + ejercicio , demostrable tanto en pacientes obesas como en no-obesas.
Hay una limitación, sin embargo: se trató de un ensayo observacional (de cohorte) con análisis estadístico univariado. No fue un ensayo clínico aleatorizado en que las pacientes fueran asignadas a una intervención versus un grupo control.

Reflexionando: ¿Cuáles serían los efectos adversos de un programa de dieta con alto contenido de fruta y verduras, más actividad física aeróbica regular? En contraste, cuántos efectos adversos se admiten en fármacos aprobados para reducir la incidencia de cáncer de mama (prevención primaria) o la tasa de recaída (prevención secundaria; terapia adyuvante)?

Es hora de preguntarnos si nuestra sociedad no exhibe un poderoso sesgo "pro-farma". O, como lo expresara tan lúcidamente la Lic. Diana Braceras: "La Patria Pastillera" (4).

Cordialmente,
Pedro Politi

Referencias:
1. Pierce JP. JAMA 2007 ; 298: 289. N= 3100 pacientes x 7 años de seguimiento. Ensayo WHEL Women`s Healthy Eating Living Well

2. Chlebowski RT. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1767
N= 2430 pacientes x 5 años de seguimiento.

3. Pierce JP. J Clin Oncol 2007: 245: 2345. N= 1500 pacientes x 5 años de seguimiento.

4. Braceras D. "La Patria Pastillera". http://www.cancerteam.com.ar/brac025.html

Oscar Ras

Oscar tiene 63 años, y un diagnóstico de cáncer de colon con metástasis hepáticas múltiples, considerado irresecable de inicio, sin cambios luego de 6 ciclos de quimioterapia con el esquema FOLFOX (fluorouracilo en infusión de 22 hs, leucovorina, y oxaliplatino cada 2 semanas, por vía intravenosa). Se decide administrar quimioterapia con irinotecan, con lo que solamente se mantiene estable la enfermedad luego de 4 ciclos de tratamiento. El oncólogo se plantea administrar cetuximab (anticuerpo monoclonal anti-receptor a EGF) en conjunto con irinotecan. Lee un ensayo clínico que correlaciona directamente la probabilidad de respuesta a cetuximab (costoso fármaco: decenas de miles de pesos al mes) con la ausencia de mutación del oncogen Ras en el tumor, y solicita el estudio del status de Ras en una metástasis hepática biopsiada un año atrás, al momento del diagnóstico.

El laboratorio de genética informa que "no hay células tumorales en el material remitido en parafina" y que no detecta secuencias genéticas de mutación de Ras.

Qué concluimos?

Saludos,
Pedro

Miriam

Miriam tiene 41 años, y cáncer mamario metastásico en múltiples sitios óseos y ganglionares, con dolor leve al caminar o al incorporarse de la cama. Un médico solicita inmunomarcación para receptores estrogénicos y progestínicos en una biopsia reciente del tumor en tejido blando, y ambos se hallan altamente expresados en las células tumorales (digamos, 80% y 90% de las células son "positivas", respectivamente).

A las pocas semanas de iniciar la terapia con tamoxifeno, los dolores aumentan marcadamente. Un centellograma óseo muestra dramático incremento de la captación del radiotrazador en los sitios metastásicos identificados pre-tratamiento. Pero no hay lesiones nuevas.

Qué interpretación proponen?
Qué significado y valor pronóstico se sigue de esta interpretación?
Cuál es el curso razonable de acción?

Y por qué?

Saludos,
Pedro

Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento

¿Qué literatura médica leen los expertos comités que publican recomendaciones o "guía" de diagnóstico y tratamiento? La pregunta parece apropiada cuando, ante una misma "evidencia", se derivan conclusiones y recomendaciones contrapuestas.

Tomemos por caso, los siguientes comités: Task Force for Preventive Medicine de Canadá, con su par estadounidense, más la American Cancer Society, más el (los) CDC (Centers for Disease Control) y finalmente, la FDA.

En el caso de la vacuna cuadrivalente anti-HPV 6, 11, 16 y 18, los grandes ensayos clínicos aleatorizados contra placebo se hicieron en el rango de edad 15-26. No obstante eso, la FDA aprueba la vacuna para edades 9-26, y el CDC la recomienda para el mismo rango etario. En contraste, la American Cancer Society (donde todos leen inglés, y tienen acceso a las mismas revistas y bases de Internet) recomienda NO utilizar la vacuna luego de los 18 años, por la baja expectativa de beneficio (por la edad, y por la prevalencia de seropositividad para HPV 16 y 18).

En el caso del "screening" o "tamizado" o "rastreo sistemático" con PSA sérico en varones asintomáticos, la Task Force canadiense se declara francamente en contra de la propuesta ("no lo haga"), la Task Force estadounidense expresa que no hay evidencia suficiente para inclinarse en pro ni en contra, la American Cancer Soc (ACS). y la de Urología recomiendan entusiastamente (posición oficial, si bien no es personalmente compartida por la dirección médica de la ACS).

Si comparamos las recomendaciones sobre el "screening" para cáncer de colon con sangre oculta en materia fecal, la Task Force de EEUU y la ACS recomiendan este test desde los 50 años, en individuos asintomáticos, en tanto que la Task Force canadiense declara que "la evidencia es insuficiente" para recomendarlo. Exactamente las mismas posiciones se manifiestan sobre la recomendación (o no) de la sigmoidoscopía a partir de los 50 años, y con el mismo propósito.

La edad de comienzo del control con Pap tampoco fue motivo de acuerdo: desde los 18 años (y hasta los 65) para la Task Force estadounidense, desde los 21 o desde el comienzo de la actividad sexual para la ACS, y desde el comienzo de la actividad sexual, sin importar la edad, para la Task Force Canadiense. Todo esto contrasta con la edad de 25 años, recomendada por el Servicio Nacional de Salud británico (NHS9 para "invitar" a las mujeres a iniciar el programa de rastreo (screening) con Pap, repitiéndolo cada 3 años hasta los 49, y cada 5 años hasta los 65 (ver: http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/#eligible).
Notamos que estas recomendaciones difieren mucho de lo que se escucha y publicita en nuestro medio. ¿Por qué?

En el orden respectivo de recomendaciones, la edad para comenzar controles con mamografía fue de 40 años (y hasta los 75), 40 años y desde los 50 años.
Todo resumido, en : http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/Prevencion_y_Dg_precoz_del_cancer_2007[1].ppt#383,25,Screening: Opinan las instituciones en base a diversos criterios de análisis de evidencia


A esta altura, los lectores se deben estar interrogando: o bien por el equilibrio de estos comités, o por los criterios de interpretación de la literatura, o por la percepción de intereses sectoriales o "posicionamientos" de cara a la sociedad, por parte de estas reconocidas instituciones o grupos de referencia.

Vaya como elemento para ayudarnos a ser un poco más flexibles, y a comprender que hay diversas "lecturas" de la realidad, así como de la evidencia científica.

Entonces, ¿qué vamos a recomendar nosotros en la consulta? ¿Y por qué?

Tengo gran expectativa por los comentarios y aportes de los lectores.

Saludos,
Pedro Politi

PD: y ni hablemos de los estudios "recomendados" o no recomendados en el seguimiento de pacientes asintomáticos, que completaron su terapia inicial por cáncer mamario, ovárico, prostático, colo-rectal, etc...